-Her Çökkünlük Hissi illaki Depresyon Hastalığı mıdır?

Hayır!

Özellikle Komplike Olmamış (ağır seyretmeyen) Yas Reaksiyonları, herkesin zaman zaman yaşayabileceği hüzün, kriz dönemlerinde yaşanan ufak tefek keyifsizlikler bir Majör Depresyon Bozukluğu değildir. Bu teşhisin konulabilmesi için, belirtilerin kişinin hayat kalitesini ve işlevselliğini bozması gerekir. Hemen ilaç vermek gerekmez veya geçici olarak Passiflora veya antihistaminikler (hidroksizin: Atarax) verilebilir. Kısa süreli benzodiyazepinler de (alprazolam: Xanax, Ativan: lorazepam) denenebilir ama ufak dozda ve iki haftayı geçmeksizin.

xanax nedir ile ilgili görsel sonucu

Kocası ölünce çok ağlayan ve önceden hiçbir psikiyatrik sorunu olamayan bir kadına hemen Majör Depresyon teşhisi koymayınız; yasını (matemini) yaşasın ki, o kayıpla yaşayabilir hâle gelsin. Krize Müdahele ve destekleyişi yaklaşım işe yarayabilir.


 

***

-Demoralizasyonla Depresyonun farkları nelerdir?

Moral bozukluğu, bıkkınlık ve motivasyon (güdü) kaybı pek çok kişi tarafından yaşanır: Maddi sıkıntılar, mesleki kaygılar, sosyal rol veya statü kayıpları, ailevi sorunlar… Bunlar normal, sağlıklı insanlarda da, zaten Depresyonu olanlarda ortaya çıkabilir. Krize Müdahale, Bilişsel Yaklaşım veya Kısa Dinamik Terapi, Hipnoz işe yarayabilir.

 

Demoralizasyon her türlü psikiyatrik ve bedensel hastalıkta, yoğun stres altında görülebilir ve bir teşhis değildir. Destekleyici yaklaşınız.

***

-Psikotik (Delilik Belirtileri Gösteren) Özellikli Depresyon nedir?

Bunlarda hezeyanlar (sanrılar), hallüsinasyonlar (varsanılar), paranoid belirtiler (takip edilme, fenalık yapılma, düşünce çalınması veya sokulması, düşüncelerinin radyodan veya televizyondan yayınlanması, kafasının içinde kendisini eleştiren veya kulağıyla işittiği sesler duyması, ellerinin ve kollarının kendisinin değilmiş gibi olması-yabancılaşma, deja vous - jamais vous hâlleri)… görülür (Schneider Belirtileri). Şizofreniyle karıştırılabilir. Antipsikotik ve antidepresanlar beraber verilir. Eğer Tiroid Hormonu eksikliği varsa, bu da eklenir (genellikle T3: l-Thyroxine preparatları). Güçlendirmede Lityum eklenebilir (plazma düzeyi takibi şarttır). Lityum (Eskalith, Lithonate, Lithotabs, Cibalith-S, Lithuril, Quilonorm Ret.) Bipolar 1 bozukluğun kısa dönem ve koruyucu tedavisinde en sık kullanılan ilaçtır. %70-80 hastada Bipolar I Bozukluğun kısa dönem tedavisi ve profilaksisinde (idame, koruma) kullanılmaktadır. Manik ve depresif hecmelerin her ikisi de yalnızca Lityum tedavisine cevap verebilir. Terapötik (tedavi edici) konsantrasyonunda Lityum tedavisine cevap alınması en az 3 hafta gerektirmesine rağmen, neredeyse Manik hastaların %80’i Lityum tedavisine cevap vermektedir. FDA tarafından onaylanmamasına rağmen, Lityum, Bipolar I Bozukluğun depresyonunda etkilidir.

***

 

-Lityum ile Koruma tedavisi

Bipolar I hastalarda Manik ve Depresif Hecmelerin sıklığını, şiddetini ve süresini belirgin şekilde azaltmaktadır. Bipolar I Bozukluğun depresyon ve Manik Hecmesinin ikincisinden sonra Lityum koruma tedavisi başlanmalıdır. Ergenlerde, aile öyküsünde Bipolar I hastalık bulunanlarda, yüksek intihar riski olanlarda, ilk atağı Manik Hecme olanlarda, kötü destek faktörü olanlarda, ilk Hecmeye neden olabilecek presipitan (arttırıcı, kötüleştirici) faktörü olmayanlarda, 30 yaş ve üstü hastalarda, ilk hecmesi hızlı başlayanlarda ve erkek hastalarda birinci hecmeden sonra Lityum tedavisi başlanmalıdır. Lityum bulunamadığı zamanlar İsoptin S 240 (Verapamil) de epey işe yarar (eş-tanılı Hipertansiyona da iyi gelir).

Eğer tek başına lityum tedavisi yetersiz kalırsa kilinisyen karbamazepin (Tegretol), Valproat (Depakene), Depakin (valproat +valproik asid) veya Okskarbazepin (Trileptal), şişman hastalarda ise topiramat (Topamax) ile destek tedaviyi düşünmelidir. Bu sonuncuda kan düzeyi takibi gerekmez ve 600 ila 1200 mg arasında verilebilir.

***

Şizoaffektif Bozukluğun (Bipolar Tip) tedavisinde Lityumun kesinlikle yeri vardır. Majör depresif hecmede (epizodda) Lityumun birincil endikasyonu, hasta tek başına antidepresan tedaviye cevap vermediğinde, tedaviye eklenmesi şeklindedir. Birçok çalışma antidepresan tedaviye cevap vermeyen hastaların %50’sinin Lityuma cevap verdiğini belirtmektedir.

***

Şizofrenik hastalarda antipsikotik tedaviye Lityum eklendiğinde bulguların 1/5 – 1/2’si azalmaktadır. Bazı şizofrenik hastaların aralıklı saldırgan patlamalarını da Lityum tedavisi ile azaltılabilir.

Lityum şizofrenik hastalarda, hapishane mahkûmlarında, zekâ geriliği olan hastalarda, saldırgan patlamaların tedavisinde kullanılır. Kafa travması ve epilepsiye bağlı saldırganlıklarda lityumun başarısı düşüktür. Saldırganlığın tedavisinde kullanılan diğer ilaçlar antikovülsanlar, beta-adrenerjik reseptör antagonistleri (propranolol: Dideral: bölünmüş dozda 300 mg/güne kadar ama astıma ve bradikardiye dikkat) ve antipsikotiklerdir. Lityum tedavisinin en yaygın yan etkileri mide rahatsızlığı, kilo alımı, tremor (titreme), yorgunluk ve hafif bilişsel işlevlerde bozukluktur. Kilo alımı lityumun karbohidrat mekanizması üstünde az bilinen etkisi sonucu oluşmaktadır. Kilo alımı lityumun neden olduğu ödem sonucu da olabilir. Lityum alan hastalarda şiddetli tremor geliştiği zaman, lityum zehirlenmesi ihtimali düşünülmelidir. Lityum kullanımı disfori, spontanite (kendiliğindenlik) yokluğu, tepki zamanının uzaması ve hafızanın bozulmasına sebep olabilir.

***

Lityumun böbrekteki en yaygın yan etkileri ikincil polidipsi (aşırı su içme) ile birlikte poliüridir (sık idrara çıkma). Poliüri, antidiüretik hormonun etkilerinin Lityum tarafından antagonize edilmesi ile oluşur, böylece böbrekteki distal tübüllerden sıvı emilimi düşer. Lityumun çok nadir görülen ancak en ciddi yan etkisi glomerülonefrit, interstisyel nefrit (böbrek hastalıkları) ve böbrek yetmezliğine sebep olabilmesidir.

Lityum, tiroid işlevlerinin dolaşımdaki tiroid hormonlarının konsantrasyonlarını etkileyerek selim (benign) ve geçici bir şekilde azaltarak etkiler. Guatr (bezin büyümesi) (%5), selim reversibl ekzoftalmus (gözlerin dışarı doğru çıkması) ve hipotiroidi (hastaların %7-9’u) lityum tedavisinde görülebilir.

 

 

***

 Eğer hipotiroidizm gelişirse Levotiroxine (Synthroid; L-Thyroxine vs.) tedavisine başlanmalıdır. Lityum tedavisi altındaki kişilerde TSH düzeyleri her 6 veya 12 ayda bir bakılmalıdır.

***

Lityumun kardiyak etkileri, hipokaleminin (Potasyum azalması) EKG’deki (elektrokardiogram) etkilerine benzer ve hücreler-arası potasyumun lityum iyonu ile yer değiştirmesine bağlıdır. EKG’deki en yaygın değişiklik T dalgasının düzleşmesi veya tersine dönmesidir. Değişiklikler zararsızdır ve Lityum vücuttan atıldıktan sonra ortadan kalkar. Lityumun sinüs nodundaki pace-makeri baskılaması nedeniyle lityum tedavisi bayılma epizodları ile sonuçlanan, sinüs disritmine neden olur. Bu nedenle Hasta Sinüs Sendromu olan kişilerde Lityum tedavisi uygulanmamalıdır.

***

Lityum tedavisinde doza bağlı olarak çeşitli deri yan etkileri görülmektedir. En sık görülen etkileri akneiform (apseler), foliküler ve makülopapüler döküntüler, pretibial ülserasyonlar ve psöriazisin (Sedef Hastalığı) kötüleşmesidir.

deride apse ile ilgili görsel sonucu

 

Lityum zehirlenmesinin erken belirti ve bulguları tremor, dizartri (peltek konuşma) ve ataksi iken geç belirtileri şuur bozukluğu, kaslarda fasikülasyonlar, miyoklonus, sara nöbetleri ve komadır. Lityum düzeyi ne kadar yüksek ve bu yükseklik ne kadar uzun sürerse bulguların kötülüğü o kadar yüksektir. Lityum zehirlenmesi kalıcı nöronal hasar ve ölüme neden olabileceği için acil müdahale gerektiren bir durumdur. Tedavide lityumun kesilmesi ve dehidratasyonun (susuz kalmanın) önlenmesi esastır. Ciddi durumlarda lityumun vücuttan atılması için hemodiyaliz etkili olabilir.

***

Lityum yaşlılar için güvenilir ve etkili bir ilaçtır. Gebe kadınlarda eski çalışmalar ilk üç ayda lityuma maruz kalmış yeni-doğan bebeklerin %10’unun majör konjenital anomaliler (doğuştan gelen anormallikler) gösterdiğini belirtmişlerdir. En sık malformasyon kardiyak sistemde olmakta ve triküspid kapağın Ebstein Anomalisiydi. Doğumdan hemen önce lityum kesilmelidir ve doğumdan sonra postpartum duygudurum bozuklukları riski oluşmaya başladığı süre içinde ve annenin bebeği emzirme isteği doğrultusunda tekrar başlanmalıdır. Emziren annelere lityum verilmemelidir. Bebeklerde Lityum zehirlenmesi belirtileri, letarji, siyanoz, anormal refleksler ve bazen de hepatomegalidir (karaciğer büyümesi). Gene de, 40 senelik meslek hayatımda, Lityum kullanırken gebe kalan ve sağlıklı çocuk doğuran pek çok hasta gördüm. Valproatta da folik asid eklenmesi nöral tüp defektlerini genellikle önler.

***

Hafif Parkinsonizm, ataksi ve dizartri (bu son iki bulgu genellikle Lityum zehirlenmesinin belirtileridir) gibi nadir rastlanan nörolojik yan etkiler de olabilir. Lityum alan hastalarda EKT uygulaması gerektiğinde, iki tedavinin bir arada kullanılmasıyla oluşabilecek Deliryum riskini azaltmak amacıyla, EKT başlamadan 2 gün önce lityum kesilmelidir. Lityum tek değerli bir iyondur, karbonat tuzu şeklinde hızlı etkili ve yavaş salımlı (sloe-release) ağızdan verilebilen preparatları vardır.

Plazma konsantrasyonları Akut Mani tedavisi için 0.6 – 1.2 mEq/L’dir. Yüksek Lityum düzeyleri yüksek zehirlenme riski taşıdığı için genellikle 1.5 mEq/L üstü lityum düzeylerini aşmamak gerekmektedir. Fazla sodyum alımı (örneğin diyetteki âni değişiklikler) lityum düzeyini düşürebilir. Bu ilacı kullanırken Tiazid grubu diüretikler (idrar söktürücüler) çok dikkatle kullanılmalı veya hiç yazılmamalıdır çünkü serum seviyesini aşırı yükseltebilir. Tersine çok düşük sodyum (örneğin fad diyetler) da lityum düzeyini zehirli düzeylere kadar arttırabilir. Yaşlılarda ise 0.2 – 0.4 mEq/L bile yeterli olur.

***

-Duygudurumla Uyumlu Olan Psikotik Özellikli Majör Depresyon

Bunlar kolay tanınır. Hem nihilistik hezeyanlar (iç organlarının çürümesi, çoktan ölmüş olmak), hem de duygudurumla uyumla hallüsinasyonlar (varsanılar) söz konusudur.

 ***

70’ini çoktan geride bırakmış, emekli bir nöro-psikiyatr iç organlarının çürüdüğünü, beyninin aktığını söylüyordu. Bir yandan da gülümsemekteydi. Böylesine ağır Psikotik Depresyonu olan hastalarda böyle "paraffektif" gülümsemeler yahut sırıtmalar görülebilir. Bu da acemi bir psikiyatrı aldatabilir. Pek çok arkadaşı evine gidip fluoksetin (Prozac) 1x1 gibi böylesine ağır bir hasta için etkisiz kalacak ilaçlar vermişti; hepsi arkadaşı ve akranıydı, muhtemelen yakıştıramıyor yahut sorumluluk almak istemiyorlardı. Çağırıldığımda dikkatle muayene ettim ve derhal hastane yatışı ve EKT tavsiye ettim. Hasta tabii ki kabul etmedi ama aile bir gün muayenehaneme gelip teslim oldular. “Ben kaçarım, hepsi tanır” dediği özel hastanede 3. EKT’den sonra açıldı, 8.’de hiçbir şeyi kalmamıştı. Taburcu ettikten sonra da birkaç sene takip ettim. Sonra vizitleri kestik. Evvelki sene bana anılarını yazdığı kitabını yolladı. Çok iyiymiş.

***

-Depresyonla Psikotik özellikli Duygudurum Bozukluğu arasında ne farklar vardır?

İç organlarının çürümesi, çoktan ölmüş olmak gibi nihilistik hezeyanlar mevcutsa, bu, Duygurumla Uyumludur. Aşırı keyiflilik, öfori, grandiyözite, megalomani, Allah veya Peygamber olma hezeyanları Duygudurumla Uyumsuzdur. Bunlarda Bipolar Bozukluk düşünülmelidir. Tedaviye antipsikotik ve/veya Duygudurum Dengeleyicisi eklenir.

***

-Sentrifügal ve Sentripetal Düşünce nedir?

Özellikle Ağır Depresyonu olan hastalar, dünyadaki bütün kötülüklerin kendilerinden etrafa yayıldığını düşünebilirler; tıpkı santrifüj etkisi gibi. Paranoid hastalar ise, tam aksine, her kötülüğün kendilerine geldiğini düşünebilirler; tıpkı sentripetal etki gibi.

***

-Şizofreniyle Ayrımı nasıl yapılır?

Çok iyi öykü (anamnez) almak ve laboratuvar tetkikleri yaptırmak, görüntülemeden kaçınmamak icap eder. EEG, qEEG, MR, CT, fMRI ve nöropsikolojik testler de yaptırılmalıdır. Hipofrontalite (alın lobunun az çalışması) ve nörolojik muayenede Silik Nörolojik Bulgular (Babinsky, palomomental, avuçla kavrama vs.) aranmalıdır. Bunlarda hezeyanlar (sanrılar), hallüsinasyonlar (varsanılar), paranoid belirtiler (takip edilme, fenalık yapılma, düşünce çalınması veya sokulması, düşüncelerinin radyodan veya televizyondan yayınlanması, kafasının içinde kendisini eleştiren veya kulağıyla işittiği sesler duyması, ellerinin ve kollarının kendisinin değilmiş gibi olması-yabancılaşma, deja vous - jamais vous hâlleri)… görülür (Schneider Belirtileri) görülür. Avolüsyon (irade kaybı).