Mehmet Kerem DOKSAT

HÜR, SAYGILI VE YAPICI TARTIŞMALARIN MEKÂNI

PSİKİYATRİK İLAÇLARLA İLGİLİ BİR UYARI

Depresyonda olduğu gibi depresyon tedavisinde kullanılan ilaçlar yani

antidepresanlar hakkında bazı yanlış görüşler vardır. Bu yanlış inanışlar

tedaviye yönlenmede önemli bir zorluk yaratır. Bu inanışlar tedavinin de

yolunda gitmemesinde, ilaçların düzensiz kullanımında önemli bir etkendir.

Burada genel bir gözden geçirme yapmayı uygun buldum. 

Antidepresanlar Bağımlılık Yapar.

 ***

Antidepresan ilaçlar bağımlılık yapmaz. Almadığınızda almak için arzu duymazsınız, aldığınızda keyif almazsınız.

Antidepresanlar düzenli biçimde her gün alınması gereken ilaçlardır. Bu sayede beyinde bozulmuş olan kimyasallar yerlerine konulur. Eğer beyin bu kimyasalların her gün düzenli biçimde bir oranda tutulmasına alışırsa, zaten iyileşme de bu şekilde gerçekleşir. Bir gün ilacı almayı aniden kestiğinizde beyin buna adapte olamaz, bu bağımlılık değildir, tıpta  “kesilme belirtisi” denilen durumdur. İlacı azaltarak kesmek gereklidir.

 ***

Antidepresanlar Mutluluk Haplarıdır

Antidepresanlar kafa yapan, mutluluk veren ilaçlar değildir. Sadece psikiyatrik hastalığı olan ve bu sebeple üzüntülü, çökkün hisseden kişilerde, hastalık belirtilerini yatıştırarak normal hissetmelerine yardımcı olur. Depresyonu olmayan kişiler antidepresan ilaç aldıklarında, iyi hissetmek yerine, ilaç yan etkileri yaşayacaklardır.

 

Antidepresanlar “uyuşturucu” değildir. Birçok sakinleştirici veya “uyuşturucu” maddenin aksine, alındıklarında hemen etki etmezler, düzelme için 4-6 hafta beklemek gerekir. 

 ***

Antidepresanlar beyin kimyasını olumlu biçimde değiştirir, kişinin depresyonunu tedavi eder. Ancak kişinin genetik yapısının, olumsuz sosyal şartlarının, stres faktörlerinin değişmemesi nedeniyle tedavi bittikten sonra depresyon tablosu tekrar edebilir.

 ***

Bu tıpkı birçok diğer biyolojik tedavide olan duruma benzer.

 ***

Mesela astım olduysanız, astımı iyileştiren ilaçlarla gereken tedaviyi almalısınız; böylece akciğerleriniz açılacak ve “ohhhh” diye derin nefes alabileceksiniz. Bazen bu dahi şiddetli bir kaygı nöbetini rahatlatabilir. Daha sonra tekrar edebilir diye tedavi almamak akıllıca olmaz. Antibiyotik ve bronşları açıcı ilaçlarla ile bronşit düzelir. Ancak daha sonra aynı mikropla karşılaşmanız ve bağışıklık sisteminizin güçsüzlüğü bir araya gelirse yine bronşit olabilirsiniz. Depresyon tedavisinde de aynı durum geçerlidir.

 ***

Antidepresanlar Kişiliğinizi Değiştirir.

Antidepresanlar kişiliği değiştirmez, kişiliği değiştirebilen tedavi ancak psikoterapidir ama sadece kısa süreli veya Bilişsel-Davranışçı olanlar… Bütün psikoterapilerini aslında benim uzmanım olduğu hipnozdan evrimleştiğini unutmamak gerekir.

 ***

Antidepresan ilaçlar kişiliğinizin üzerini örten adeta bir perde gibi örten depresyonu temizler ve alttaki gerçek kişiliğinizin ortaya çıkmasını sağlar. Her halükarda siz neyseniz osunuzdur. İlaç kullanımı ile sadece depresyon düzelir ve daha iyi hissedersiniz.

 ***

Antidepresanlara bir defa başladınız mı Hayat Boyu Bırakamazsınız.

Birçok depresyon hastası için tedavi süresi en az bir ila 5 yıl kadar sürer. Bazı durumlarda daha kısa da sürebilir (Yas Tepkileri). Ancak hastalık müzminleşmişse, şiddetli, çok sayıda tekrar varsa daha uzun sürelerle kullanım gerekir.

 ***

Birçok hastanın düştüğü hata, belirtiler düzelir düzelmez, tavsiye edilen doz 1-1,5 yıl süre dolmadan tedaviyi hemen kesmektir. Ne kadar erken keserseniz, depresyonun tekrarlama ihtimali o kadar fazladır.  Depresyon ilaç kesiminden sonra tekrar etmişse bu 1 ila 5 yıl süre en baştan başlayacaktır. Depresyon tekrarlarının sayısı arttıkça da bu süre daha da uzayacaktır. En kısa ve en düşük doz kullanımı için, tedaviyi kesmeden, bir defada, hekimin yazdığı şekilde kullanıp tedaviyi bitirmek gereklidir Antidepresanlar, depresif hastalıkların tedavisinde kullanmak için üretilmiş olan ilaçlardır. Amaçları, beyindeki, kimyasal bozuklukları düzeltmek ve hastayı daha iyi bir duruma getirmektir. Bazı hastalarda tedaviye hiç cevap alınamaz ve EKT yaptırmak gerekir.

 ***

Eskiden EKT’yi kendi ellerimizle yapardık. Yeni miyokart enfarktüsü geçirilmiş olması veya altı santimden büyük aort (büyük atardamar anevrizması) olmaması durumunda kullanmazdık. Şimdi ise pek çok hastalıktan hastalarımızı bu aletle kurtarıyoruz.  

 ***

Ne gibi durumlarda antidepresan kullanılır?

Antidepresanlar birkaç farklı durumda kullanılabilirler. Depresyon, endişe, heyecan, Obsesiflik Obsesif, Manik Depresif Hastalarda (Bipolar Bozukluğunda), çocuklarda gece yatak ıslatmalarında (Enürezis Noktürna), Majör Depresif Bozukluk, Nöropatik ağrı, Sosyal Anksiyete Bozukluğu (Sosyal Fobi), Post Travmatik Stres Bozukluğu gibi durumlarda antidepresan tedavisine başvurulur.

***

Değişik marka antidepresanlar arasındaki farklar nelerdir?

Antidepresanların farkları, sinir hücreleri üzerindeki etkileridir. Kullanım şekilleri, etki şekilleri ve ilaçlardaki maddeler de farklılık gösterebilmektedir. Depresyon için kullanılan bütün antidepresanlar etkilidirler ama birinin diğerinden daha etkili olduğuna dair bir delile henüz rastlanmamıştır. Fakat hastalar, bir antidepresana daha iyi tepki gösterirken, diğerini kullandıklarında iyi sonuç alamayabilirler.

***

Antidepresanların yan etkileri nelerdir?

Hepsinin yan etkisi birbirine yakındır. Ansızın bırakıldıkları zaman geri şekilde semptomlarına neden olabilirler. Bunların arasında mide bulantısı, kusma, baş dönmesi, baş ağrısı, asabiyet, uyku uyuyamama, kâbus görme, psikozlar ve nöbetler olabilmektedir. Antidepresanlar, depresyona sahip kişilerde intihar etme düşüncesini ve istediğini arttırabilirler. Terapiye başlayan aileler, çocuklarını veya yakınlarını dikkatli bir denetim altında tutmalıdırlar.

***

Antidepresan kullanmak ciddi bir karardır. Doktorunuz bunu gerekli görmeden, kendi kendinize, bu karara varmamalı ve böyle ciddi bir tedaviye ancak gerçekten gerek duyuyorsanız ve doktorunuzun onayını alıyorsanız başlamalısınız.

***

Duygudurum Dengeleyicileri

Duygudurumun düzenlenmesinden söz edildiğinde doğal olarak akla ilk

gelen ilaç Lityum’dur. Daha önce konvülsif tedaviler dışında hemen

hiçbir şeyin yapılamadığı bir alanda beklenenden çok daha dramatik bir

tedavi etkinliği elde edilmiş olması Lityum’u bu alanda çok uzun bir süre

rakipsiz kılmıştır.

 

Lityumun hastalığın iyilik dönemindeki kayda değer koruyucu tedavi

edici etkililiğinin de, hastalığın ortaya çıkmasında yer alan biyokimyasal

hedefler üzerinden olduğu düşünülmektedir. Belki de onun en önemli

yanı, ilk günden başlayarak, yukarıda sayılan bütün eksenlerde

etkililiğini tartışmasız biçimde sürdürmüş olmasıdır.

 

***

Lityum’un akut manide ve akut depresyonda plaseboya (içine etkisi bir

madde konmuş sahte, kandırıcı ilaç) göre etkli olduğu çeşitli

çalışmalarla gösterilmiştir.

Akut dönem ve önleme tedavisinde bu iki durum karşılaştırıldığında,

lityum depresif hecmeye (epizod) kıyasla Manik hecme (Epizod)

üzerinde daha etkili bulunmuştur.

 

Duygudurum bozukluğu tedavi edilirken, düşük derecedeki

depresyonun “normal duygudurum” olarak yorumlandığı ve hipomaniye

neredeyse hiç tahammül edilemediği gözlenmektedir.

 

***

Bu aslında kültürler arasında da farklılık gösteren bir konudur. Mesela

bizim ülkemizde hasta yakınlarından bilgi alırken depresif evrelerin

manik olanlara kıyasla sıklıkla göz ardı edildiğini görmekteyiz.

 

***

Yani, bir anlamada duygudurum bozukluklarında “hastalık”

denildiğinde, kastedilen çoğunlukla manidir. Bu durumda maninin

tedavisinde de depresyona kıyasla daha erken ve “daha gayretli”

davranılması beklenebilir.

 

Farklı bir bakış açısı da, bu hastalığın hekimlerin gözünde de böyle

olduğunu, “manikofobi” (Maniden aşırı korkmak) nedeniyle ara

dönemlerde veya hafif depresyon hallerinde gelişmesi muhtemel mani

nedeniyle lityumun yüksek kan düzeyleriyle kullanılması sonucu

antidepresan özelliğinin geride kaldığından söz etmektedir.

 

Dahası karbamazepin (Tegretol) ve valproatın (Depakin vs.) da, aynı

şekilde yüksek dozda ve “manikofobik” tarzda kullanılmaları halinde

“depresyonojenik” (yani depresyona yol açacağı) olacakları

söylenmiştir.

1970'lerin başlarında Lityum’un yalnızca yararlı olacağı düşünülen

kişilere verilerek riskin sınırlanması gündeme geldi, 1980'lerdeki

çalışmalarsa Lityum’un etkinliğinin %60 düzeyinde kaldığını ortaya

konmuştur Lityum ile sürmekte olan balayı sona erdi ve yerini yeni ilaç

arayışlarına bıraktı. Bazı bilim adamları şu özelliklerin Lityuma olumsuz

cevap ile sonuçlandığını belirlediler: a) hızlı döngülü seyir/önceki

(manik hecmelerin sayısı); b) disforik mani hecmeleri; c)

engellenemeyen döngü; d) psikotik belirtiler; e) hecmelerin sırası; f)

başlangıçta lityuma olumsuz cvap; g) ailede Bipolarite öyküsü

olmaması; h) alkol veya madde kullanım öyküsü ve i) organik mani.

O halde, bu özellikleri gösteren hastalarda kullanılacak yeni ilaçlara

ihtiyaç vardı ve yeni ilaçlar dendiğinde akla hemen antikonvülsanlar.

 

(sara hastalığında kullanılan ama Bipolar Bozukluğa da iyi gelen) geldi,

çünkü ne antidepresanlar, ne de antipsikotikler hem iki ucun hem de

önlemenin tedavisinde kullanılmazlardı

 

Antikonvülsanların bu kadar yoğun kullanımı 1980 civarında, hatta

1990’larda başlamış gibi görünmekteyse de, valproat’ın (Depakin vs.)

ilk kez kullanımı 1966, Karbamazepin’inki (Tegretol) ise 1971 yılına

rastlamaktadır. Son yıllarda valproat ve karbamazepin sonrası

antikonvülsanlara artan ilgi eskiden beri var olan Antikonvülsanların da

sorgulanmasını getirdi.

 

Bu bağlamda yeniden değerlendirilen fenitoin (Epdantoin) ile ilgili

düşünceler de hâlâ çelişkilidir. Barbitüratların durumu ise fenitoin’den

çok daha gerilerde yer almaktadır. Duygudurum dengeleyicilerin

farmakokinetikleri (ilaçların vücuda ne yaptıkları), yapıları, etki

mekanizmaları, etkinlikleri ve yan etkileri ile birbirlerinden farklılıklar

gösterirler.

 

Özellikle yeni antikonvülsanlar bağlamında ilaç etkileşimlerinin bu

farklılıklar içinde öne çıktığı görülmektedir.

 

Yeni antikonvülsan ilaçlardan felbamat, lamotrijin (Lamictal),

topiramat (Topamaks) ve tiagabin farklı ilaç etkileşimlerine sahiptir.

Bunlar arasında böbrek yoluyla atılan gabapentin böyle bir risk taşımaz.

 

Onun da yüksek dozlarda etkinliğinin azaldığı söylenmektedir.

Duygudurum düzenleyici olarak yeni antikonvülsifler bulunması, onlar

üzerinde çalışılması büyük ölçüde valproat ve karbamazepinden elde

edilen olumlu sonuçlar sebebiyledir.

 

Gabapentin bu gözlemden yola çıkılarak geliştirilmiş ve yalnızca

duygudurum bozukluklarında değil anksiyete bozuklukları, davranış

bozuklukları ve madde kullanım bozukluklarında da kullanılmış bir

antikonvülsandır. Yan etkisinin nispeten az olması, kan düzeyi incelemesi gerektirmemesi ve ilaç etkileşiminin çok az olması gabapentin’i diğerlerine göre üstün konuma getirmektedir.

Okskarbazepin (Trilepttal, vigabatrin ve zonisamid gibi yeni ilaçların

farmakokinetik profillerinin eskilere göre daha gelişmiş olduğu

bilinmekle birlikte bu ilaçların psikiyatride kullanımına ilişkin veriler

henüz yetersizdir. Günümüzde sayıları hızla artan bu grubun yanında,

yapılan çalışmalarda yeni geliştirilen atipik antipsikotiklerin artan

düzeylerde kullanıldığından söz edilmektedir.

 

Lityum:

Duygudurum Dengeleyiciler başlıklı bir bölümde Lityum'dan söz

etmeden geçmek düşünülemeyeceği için burada diğer ilaçların yanı sıra

lityumun da bazı özelliklerine değinilmiştir. Lityum ile ilgili en şaşırtıcı

konu basit bir iyonun nasıl olup da bu kadar karmaşık nörotransmitter

sistemleri üzerinde bu denli etkili olabildiği, üstelik de hem manik hem

depresif belirtiler üzerinde bimodal (iki yönlü) etki gücüne sahip

olmasıdır.

 

Lityumun G-proteinleri üzerindeki etkisi ve asıl etkisini adenilat siklaz sistemi veya fosfoinozitol dönüşümü üzerinden gösteriyor olması bir ilacın ister manik ister depresif olsun bir şekilde aşırı aktive olmuş sistemi yavaşlatabileceğini akla getirmektedir. Burada tartışılması gereken bir başka noktayı akut ve kronik etkinin farklılığı oluşturmaktadır.

 

Bu noktanın açıklanabilmesi akut antimanik etkililiği veya da

antidepresan olarak güçlendirici etkisini görebildiğimiz bir ilacın aynı tür

ataklar üzerinde koruyucu etkisini neden göremeyebileceğimizi ortaya

koyabilecektir.

Lityum’a cevabı belirleyen faktörleri saymadan önce cevapsızlığın tanımı yapılmalıdır; yani, hastanın lityuma cevapsız olduğunun söylenebilmesi için öncelikle hastanın yeterli süre ve dozda ilacı aldığından emin olmak gerekir.

Lityuma en iyi cevap veren hasta grubu ailesinde Bipolar Bozukluk hastalık bulunanlardır.

Tedavinin ilk yılında lityuma cevap veren hastaların da, Lityum’a iyi cevap vereceği öngörülebilir fakat, başka bilim adamları, Lityum ile bir yılda korunma ihtimalini %83, üç yılda %52 ve beş yılda % 37 bulmuştur.

Cevap için öngörücüler: 1) Ailede Duygudurum Bozukluğu olması 2) Olumlu sosyal destek 3) Daha önce lityuma olumlu cevap, 4) Geriye doğru bir yıllık iyileşme öyküsü 5) Hastalık öncesi sosyal uyumun iyi olması 6) Ailede lityum tedavisine olumlu cevap verme öyküsü olarak sıralanabilir.

Lityuma cevabın biyolojik parametreler aracılığı ile kestirilebilmesi çalışmalarında son yıllarda ağırlık kazanan bulgular: dopaminerjik (DA) aktivitesinin belirleyicisi olan apomorfine karşı artmış büyüme hormonu (GH) cevabı veren manik hastalar, fizostigmin ile semptomlarda azalma olanlar, sinir hücresi içi / sinişr hücresi dışı lityum oranı yüksek bulunanlar, HLA antijenlerinden M antijeninin pozitif bulunması, ilk 4 aylık lityum tedavisinde yükselmiş serum kalsiyumu gösterenler, Kalsiyum / Magnezyum oranının yüksekliği lityum tedavisine olumlu cevap olarak yorumlanmaktadır.

Lityum tedavisine başlamadan önce, böbrek ve tiroid işlevleri ve kardiyovasküler sistem gözden geçirilmelidir. Tedaviye başlamadan önce mutlaka, kreatinin, üre, EKG, serbest T4, T3 ve TSH, Sodyum-Potasyum değerlendirmeleri ile tam kan sayımı yapılmalıdır.

Lityumun dozu ve kan düzeyleri arasındaki bağlantı 1987’de şöyle tanımlanmıştır: Lityum kan düzeyi = böbrek klerensi (süzme hızı) X geçen zaman.

Pratik olarak, hastaya 1200 mg’lık tek doz halinde lityum test dozu verilir. Bundan 24 saat sonra kan lityum düzeylerine bakılır ve bulunan değere göre oral doz önerilir. Burada en yanıltıcı nokta glomerüler filtrasyon hızının (GFR) çünkü bu molekül böbreklerdeki tuzla (Na) adeta rekabet içindendir.

Dozun ayarlanması kişide günlük aktiviteye göre değişmesidir. Mesela, Manik bir hasta geceleri 3 saat uyuyor, gün boyu dolaşıyor ise bu hastada Lityum’un atılımı hızlı olacaktır ve test dozundan sonraki kan seviyeleri düşük çıkacaktır.

Hâlbuki hasta bir hafta sonra normal sekiz saatlik uykusunu uyur, günlük olağan faaliyet düzeyine geçerse glomerüler filtrasyon hızı düşer ve hastanın kan seviyeleri yükselmeye başlar. Glomerüler filtrasyon hızını önemli ölçüde değiştiren faktörler, böbrek hastalıkları, yaş, gebelik ve lityum zehirlenmeleridir.

Ayrıca diüretik (idrar söktürücü ilaçlar) kullanımı, tuz  (Sodyum) kısıtlaması, su kaybı gibi faktörler de vücuttaki total tuz miktarını değiştirerek lityum atılımını etkilerler. Bütün bunlar lityum atılımının ne kadar oynak dengelere bağlı olduğunu göstermektedir. Bu sebeple dozun kesinlikle bireyselleştirilmesi gerekmektedir.

Özellikle yaşlılarda ve böbrek hastalarında ilacın vücuttan atılımının yavaş olacağı akıldan çıkartılmamalıdır.

Bu oynak dengeler karşısında lityum dengesinin sağlanması özellikle bazı hastalarda güç olmaktadır. O nedenle henüz ülkemizde bulunmayan bazı yavaş veya gecikmiş salınımlı formların kullanılması gerekmektedir. Yavaş salınımlı preparatlar, standart lityum preparatlarına göre salınımının çok daha yavaş olduğu ve sonuçta kan düzeylerindeki en üst ve en alt değerlerin arasındaki farkın azaldığı preparatlardır. Gecikmiş salınımlı preparatlar, salınımın başlangıcının geç, sonraki profilin ise tamamen standart preparatlarınkine benzer olan ilaçlardır. Kontrollü salınımlı preparatlar, önceden planlanmış bir kan düzeyi eğrisine uyacak şekilde hazırlanmış olan türdür. Destekli salınan preparatlar ise, salınım hızının çok yavaş ve aynı zamanda sabit olduğu ilaçlardır. Bunlarla kan seviyesi neredeyse düz bir çizgi halindedir.

Lityumun %90'ı böbreklerden, kalanı da dışkı ile atılır. Oral mukozadan tükürüğe önemli miktarda lityum geçmektedir. Ayrıca, mide suyuna ve safraya da bir miktar geçtiği bildirilmektedir. Deney hayvanlarındaki çalışmalar, böbrek arteri bağlandığında dışkıyla atılan lityumun fazlalaştığını göstermiştir. Dolayısıyla, böbrek yetmezliği durumlarında da büyük abdestle atılımın hızlanacağını varsayılabilir.

Lityumun emilimi ise %70’si oranında ince bağırsaklardan, %20’si mideden, %6’sı kalın bağırsaktan ve ihmal edilebilecek oranda az bir kısmı ağızdan olur.

Lityum kullanan hastaların hemen tamamı en az bir miğde bağırsak sistemi yan etkisindendin şikâyet eder.

Bulantı ve kusma yalnızca lityum ile değil, diğer ilaçlarla da sık görülebilir bir yan etkidir. Lityum kan-beyin bariyerini yavaş geçtiği için genellikle tek yüksek dozdan sonra kusma görülmez, uzun süre yüksek doz kullanımıyla ortaya çıkar.

İshal, Lityum’un önemli bir diğer yan etkisidir. Kan düzeyinin 2mEq/Lt’nin üzerinde olduğu vakalarda şiddetli olarak görülür.

Aşırı bulantı kusma ve ishale yol açar Lityum’un emilimini de bozar.

Bu gibi durumlarda en iyi çözüm ülkemizde henüz bulunmayan uzun etkili ve yavaş salınımlı preparatların kullanılmasıdır.

Lityum böbrekten atılan bir ajan olmasına karşın, karaciğere de çok kolay geçer ve karaciğerde kandaki düzeyinin 2/3’ü kadar bir konsantrasyonda bulunur. Hayvan deneylerinde ilacın karaciğer hücreleri üzerinde çok düşük değişiklikler yarattığı görülmüştür, ancak insanlarda böyle bir değişikliğin olup almadığı bilinememektedir.

Karaciğer enzimleri arasından tirozin aminotransferaz üzerine etkiyle, nikotin adenin dinükleotid (NAD) metabolizmasını değiştirir.

Böylece, tirozin aminotransferaz aracılığı ile psikotrop ilaçların metabolizmasını değiştirici etkiler gösterdiği iddia edilmektedir.

Lityum kullananlarda diş çürükleri de beklenenden daha fazla rastlanır. Aslında lityum, diş minesinde eser miktarda bulunur. Diş minesinde bulunması, minenin korunmasında önemli olabilir.

Fakat dişler üzerindeki doğrudan tahriş edici etkisi ve ağız kuruluğu yanında en muhtemel diş çürüğü sebebidir.

Kanda Lityum’un etkileri özellikle beyaz küreler üzerinedir. Düşük dozlarda bazofiller dışındaki bütün beyaz kürelerin sayısını arttırıcı etkisi vardır, ama bu etki geri dönüşlüdür. Lityum tedavisinin kesilmesinden 10 gün sonra beyaz küre sayısı normale iner.

Eritrositler üzerine olan etkiler ise, beyaz kürelere göre yok denecek kadar azdır. Genellikle, folik asid eksikliğine bağlı, geri dönebilen makrositer anemiden (kansızlık) söz edilmiştir. Lityumun folik asid metabolizmasını nasıl bozduğu bilinmemektedir.

Ancak, muhtemelen glisinden serin meydana gelişini bozduğu, ortamda glisin toplanmasına neden olduğu ve sonuçta folik asid oluşumunu etkilediği varsayılmıştır. Ayrıca, trombositoz yapıcı etkisi de söz konusudur.

Lityum, follikülit, akne sivilce (çıban), perioral dermatit (ağız civarında yaralar), seboreik dermatit, ürtiker ve psöriyazise (Sedef Hastalığı) yol açabilir.

Psöriyazisi olan vakalarda lityum kullanılmamalıdır, çünkü hastalığı alevlendirebilir. Lityum saçta da birikir. Bu birikmenin saç dökülmesine neden olabileceği söylenmektedir.

Gerçekten de, Lityum alan 20 hastadan birinde alopesi (saç dökülmesi) görülür. Öte yanda, kemikler beklenenden daha yüksek oranda Lityum tutmaktadırlar. Bu yolla kemikler bir tür zehirden arındırma görevi yapmaktadır. Bu etkinin özellikle menopozdaki (âdetten kesilme) kadınlarda osteoporoza yol açabildiği de iddia edilmektedir. Kas dokusunda biriken lityumun kolinerjik reseptör sayısında azalmaya neden olarak, miyastenia gravisi alevlendirebileceği, gösterilmiştir.

Kalp kasında miyokart zehirlenmesine sebep olabilir olabilir ama bu etki geri dönüşlüdür. Kalp kasında hücre içi Potasyumun yerine geçerek kasta yozlaşma, hatta nekroz yarattığı görülmüştür. Lityum zehirlenmesi, özellikle hastanın böbrek süzme hızı düştüğü zaman meydana gelir.

Bu da sıklıkla doğum anında veya hemen sonra veya bir şekilde gelişen böbrek patolojilerinde yahut su ve tuz kaybının olduğu durumlarda meydana gelir. Yüksek kan basıncına bağlı (Sağlık Teşkilatı’na göre 120/70, bence hâlâ 10/90 mm Cıva hastalardaki tuz kısıtlaması ve idrar söktürücü (Lasix gibi) kullanımı da sık görülen zehirlenmenin sebeplerindendir.

Zehirlenme fark edildiğinde şiddeti belirlemek, ortaya çıkaran faktörleri araştırmak ve vücuttan Lityumun olabildiğince çabuk atılmasını sağlamak gerekir. Lityum zehirlenmesi, kan seviyesi 1.5 mEq/lt üzerine çıktığında başlayabilir. Önce, dışarıdan görünen bir klinik belirti yoktur, fakat doku hasarı başlamıştır. Daha da önemlisi Lityum bu düzeylere eriştiğinde böbrek işlevleri geriler ve Lityumun atılımı düşer. Zehirlenme ânında lityumun böbrekten atılımı dakikada 30 ml’den 5 ml’ye kadar düşer; bu da altı misli fark demektir.

Sıvı tedavisi böbrek işlevlerini hızla geri döndürür ve atılım artar. Lityumun yarılanma zamanı en kısa 12, en uzun da 40 saat olarak ölçülmüştür. Bu normal kişilerdeki yarılanma zamanıdır. Yani en iyi ihtimalle alınan Lityumun vücutta yarıya inmesi için 12 saat gereklidir.

Damardan hızla %0.9 NaCl verilirse, Lityum kan düzeyi 6 saat içinde 1.0 mEq/lt düzeyine kadar inebilir.

Ozmotik diüretiklerin (mannitol-üre) kullanılması tavsiye edilmemektedir.

Şiddetli vak’alarda idrarın alkalileştirilmesi için NaHCO3 verilebilir. Bu tür şiddetli vak’alarda denenebilecek güvenilir yöntem diyalizdir.

Özellikle hemodiyaliz hızla kan Lityum düzeyini düşürür. Diyaliz sonunda serumda tekrar Lityum yükselmesinin sebebi dokulardaki Lityumun atılmasıdır. Bu hastalar bazen tekrar diyalize alınırlar. Bütün bu açıklamalara karşın yılda 120.000 civarında majör psikiyatrik bozukluğu olan hastanın muayene ve tedavi edildiği bir hastanede 15-20 yıldan beri çalışmakta olan hekimler olarak burada sözünü ettiğim tarzda Lityum zehirlenmesi ile son derece seyrek karşılaşmaktayız. Bunun en önemli sebeplerinden birisi de hastane genelinde duygudurum dengeleyici ilaçların koruyucu tedavide kullanımları ve izlenmeleri sırasında uygulanan yöntemlere ilişkin yazılı olmayan bazı protokollerin bulunmasıdır. Kan düzeylerinin titizlikle takibi yanında belli aralıkla yapılması gereken diğer laboratuvar incelemelerinin zamanında yapılabilmesi, koruyucu tedavide hasta-hekim ilişkisini de geliştiren unsurlar arasındadır.

Koruyucu Tedavide

Böylecee hastaların başka yerleşim yerlerine kısa veya uzun süreli nakillerinde de yalnız bırakılmamaları ve mutlaka bir başka hekime uygun bir biçimde devredilmeleri gereklidir. Ülkemizde çeşitli üniversite ve eğitim hastanelerinde sayıları hızla artan spesifik duygudurum birimlerinin varlığı bu sürekliliği sağlamaya yetebilecek gibi görünmektedir.

Özellikle duygudurum tedavi birimlerinin ülke çapında kendi aralarında oluşturdukları işbirliği ve diyalog sayesinde hastaların tedavilerinde kesintiler söz konusu olmamaktadır. Yakın bir gelecekte teşhis ve tedavide bazı standartların geliştirilmesiyle bu noktada çok daha ileri bir düzeye gelinebileceğini umuyoruz.

Özellikle Türkiye Psikiyatri Derneği Duygudurum Bozuklukları Bilimsel Çalışma Biriminin “Akut ve Koruyucu Tedavide Kılavuz” oluşturma çalışmaları sonuç vermek üzeredir. Bununla birlikte, bütün bu çalışmalardan haberdar olmayan veya psikiyatrist hekimlerin bulunmadığı bölgelere hastaların nakli sırasında hastalarınızla birlikte, ilgili hekime hitaben yazılacak epikriz tarzı bir tedavi yönergesi, tedavinin kesintiye uğramamasını ve hastaların da kendilerini güvencede hissetlerini sağlayabilecektir. Aşağıdaki örnek lityum kullanan bir hasta ile ilgili açıklamaları kapsamaktadır. Diğer duygudurum dengeleyicilerin kullanılması sırasında da benzer mektuplar oluşturulabilir.

LİTYUM MEKTUBU
Sayın meslektaşım; hastam .................................; ......... aydır/yıldır .......... mg/gün lityum kullanmaktadır. ..../...../..... tarihli kan düzeyi .......... mEq/lt'dir. Hastanın kan düzeyleri genellikle stabil/değişken seyretmektedir.
Hastanın kontrol programı şöyledir;
a) Aylık kan lityum düzeyi ve altı ayda bir TSH (düşük ya da yüksek bulunmuşsa ayrıca serbest T4) ve yılda bir kreatinin ile tam kan sayımı yapılmalıdır.

b) Değerlerden biri ya da birkaçı normalin üzerine çıkmış, klinik gözlem ve öykü de zehirlenmeyi doğruluyor ise ilacı kesiniz ve koruyucu tedaviyi lityum dışı bir ilaçla (Valproat, Karbamazepin gibi) sağlamaya çalışınız.

c) Yaşlılarda, doğumdan bir hafta önce veya sonraki dönemde olan kadınlarda, tuz kısıtlanan veya idrar söktürücü kullanan yüksek tansiyonlu hastalarla, su kaybı ve enfeksiyonu olanlarda böbrek hastalığı bulunanlarda zehirlenmenin kolay gelişebileceğini hatırlayınız. Tuz kısıtlaması ve steroid kullanımı bir arada ise ilacı kesiniz.

d) EKG'de gelişmekte olan bir T düzleşmesi ya da tersine dönmesi varsa ilacı mutlaka kesiniz. Tek başına T düzleşmesi ve ST çökmesi kesin bir kontrendikasyon değildir. Sinüs bradikardisi halinde ilacı kesiniz.

e) Yıllık kontrollerde kreatinin ani yükselmesi söz konusu olursa ilacı kesiniz.

Zehirlenme için Klinik Gözlem Şeması :

a) Bulantı kusma
b) Hafıza bozukluğu, dezoryantasyon
c) Enkoherans
d) İstemsiz hareketler: miyokloni, koreoatetoz
e) Parkinsonizm: Rijidite, bradikinezi
f) Dizartri
g) Bilişsel işlevlerde ilerleyici bir kayıp
h) Deserebrasyon postürü
i) Epileptik nöbetler

Zehirlenme genellikle yavaş ilerlediğine dikkat edilmelidir. Örneğin hasta üçüncü aşamada dizartri tablosuyla bir hafta dolaşabilir.

Lityum kan düzeyi normal sınırlarda olabilir. Bu aşamada en çok bilgi verecek yöntem EEG'dir. Artmış teta (4-6 Hz) veya durumun şiddetine göre delta (4 Hz den küçük) dalgası görülür.

Zehirlenmeye karar verdiyseniz;
· İlacı kesiniz
· Hastanın midesini yakıydınız (hasta kusmuş olsa bile bunu yapınız)
· İzotonik sıvı (tuzlu steril su) tedavisi başlatınız (Genç bir hastada 24 saatte 6 litreye kadar)
· Hastanın tekrar midesini yıkayabilirsiniz (mide suyuna geçen lityumu temizlemek için).
· Kan lityum seviyesine bakamıyorsanız, 6 saatte poliüri başlamamış ve hastanın durumu da ağır ise hastayı sıvısı takılmış halde lityum seviyesinin ölçülüp, diyaliz yapılabilen bir merkeze gönderiniz. Eğer bunları yapabiliyorsanız 6 saat içinde hastanın kan lityumunun 1 mEq/Lt ye inmesini bekleyiniz. Bu süre içinde idrar çıkımı başlamalıdır. Bu işlem 8 saate kadar uzayabilir.

Hasta zehirlenmeden çıktıktan sonra, bunun sebebinibelirlemeden ve onu gidermeden tekrar lityum başlamayınız.

Antikonvülsanlar

Valproat 

Valproat yağ asidi ve karboksilik asitten oluşan bir antiepileptikdir. Amid ve ester türevleri de asıl molekül gibi antiepileptik aktiviteye sahiptir. Valproat, preparat olarak sodyum tuzu veya asit olarak bulunur. Sodyum tuzu dışında magnezyum tuzunun, aynı zamanda hızlı ve sürekli etkiyi hedefleyen tuz ve asidin kombine edildiği formlarının var olduğu bilinmektedir.

Ülkemizde sodyum tuzu ve asit formları ile birlikte iki etkiyi birleştiren uzun etkili formu da bulunmaktadır. Ağızdan alımından sonra %80 emilir ve 1-2 saat sonra en yüksek kan düzeyine ulaşır. Asid formu ise bağırsaktan emilir ve etki gecikir. İlaç alımından sonraki dakikalar içinde Merkezi Siinir Sistemine ulaşır ve BOS’ta plazmadaki düzeylerine yakın düzeylerde bulunabilir.

Plasentaya (bebeğin eşi) ve emzirme döneminde süte geçer. Yarılanma ömrü 6-15 saattir. Valproat’ın %3’den azı idrar ve dışkıyla atılır.

Karaciğerde konjügasyon ve oksidasyon sonucu metabolitler oluşur. Bunlardan bazıları da antikonvülsan etkiye sahiptir. Kg başına günlük ortalama 15-25 mg’ın 2-3 dozda alınması önerilir. Kararlı düzeye ulaşabilmesi için 2-4 gün gereklidir. Antikonvülsan ve antimanik cevap ile kan düzeyi arasındaki ilişki tam olarak saptanamamıştır.

Plazma albümin reseptörlerinin doyma noktası olan 45-50 mg/ml yanıt oluşması için en az değer olarak benimsenmiştir. Zehirli düzeyin de 100-125 mg/ml üzerinde olduğu düşünülürse, tedavi edici pencere olarak 45-125 mg / ml doz aralığı tavsiye edilir.

Valproat’ın duygudurum düzenleyici sıfatıyla kabulü, antimanik etkisi ilk kez 1966'da Fransa'da gösterilmiş olmasına karşın, bir bilim adamı bu ilacı yeniden gündeme getirmesiyle oldu. Oysa antimanik etki, o yıllarda artık yaygın kabul görmüş olan antiepileptik etkisinden çok daha önce gösterilmişti.

Bunu ABD kaynaklı pek çok çalışma izledi ve akut manideki etkinliği kontrollü çalışmalarla gösterildi. FDA'nın lityumdan sonra antimanik olarak onayladığı ilk ilaç valproat’tır.

İştahsızlık, hazımsızlık, bulantı ve kusma gibi gastrointestinal yakınmalar, tremor, sersemlik ve çok ender ataksi gibi nörolojik belirtiler ve karaciğer enzimlerinde artma bulguları sık rastlanan ve doza bağımlı yan etkilerdir.

Hepatik transaminazlar %40’a varan oranda artabilir ve doz azaltılması veya ilaç tatili ile normale döner. Mide Bağırsak yakınmaları antiasidler veya H2 reseptör antagonistleri kullanılarak düzelir. Enterik kaplı formu da bu açıdan iyi bir seçenektir.

Tremor dozun azaltılması veya propranolol (Dideral) ile düzelebilir. İştah artışı, kilo artışı, saç dökülmesi ise bazen ilaç kesilmesine neden olabilecek düzeyde olabilir. Nadiren geri dönüşümlü trombositopeni, trombosit işlev bozukluğu, koagülopati ve ödem görülür.

Ölümcül yan etkileri arasında agranülositoz, akut kanamalı pankreas iltihabı ve öldürücü seyredebilen karaciğer iltihabı sayılabilir; neyse ki bunlar çok ender görülürler.

Ateş, kusma, sebepsiz yorgunluk, sersemlik, kanama, kanama, sarılık, batın üst kadranda şiddetli ağrı, çift görme, akla hepatit ve pankreatiti getirmelidir.

Risk faktörleri arasında birden fazla antiepileptik ajanın birlikte kullanılması ve eşlik eden nörolojik bozuklukların bulunması yer alır. 1992'de valproatın 4-N-VPA metabolitinin fatal hepatotoksisiteden sorumlu olduğunu bildiren bir araştırma yayınlanmıştır. Hamileliğin ilk üç ayında valproat, %1-2 oranında nöral tüp defektine ve spina bifida’ya yol açar. Kesin delilleri olmasa da sonraki üç aylar valproat kullanımı açısından daha güvenlidir.

Doz aşımında koma ve ölüm görülebilir. Şimdiye kadar 36 gram valproat alan veya 2000 mg/ml serum düzeyine ulaşan iki vak’anın tamamen iyileştiği de bildirilmiştir.

Şiddetli baş dönmesi, uyku hali, yüzeysel solunum ve şiddetli tremor intoksikasyon belirtileri arasında sayılabilir. Valproat, antiepileptik, nöroleptik, MAOI, TCA gibi ilaçların matabolizmasını inhibe ederek etkisini artırır. Valproat alan hastalara fenitoin, fenobarbital, karbamazepin veya pirimidon verilirse, valproat daha hızlı metabolize olur. Hepatik enzimleri indüklemediği için valproat doğum kontrol ilacı kullanan kadınlar tarafından kullanılabilir.

Tıpkı karbamazepin gibi, valproat da hızlı döngülü ve disforik özellikli mani tablolarında daha etkin bulunmuştur. Valproatın disforik ve hızlı döngülü manide Lityuma üstün olduğunu gösterdiler. Günümüzde, en küçük depresif belirtinin varlığının dahi lityuma kıyasla valproata daha iyi cevap için bir ön kestirim değeri taşıdığı savunulmaktadır, oysa valproat ve karbamazepinin henüz kullanılmadığı yıllarda bu hastalar ayrım yapılmaksızın diğer tüm hastalar gibi lityum kullanmaktaydılar. Lityuma dirençli veya da lityum intoleransı olan hastalara yanıtın daha iyi olacağı öngörüsüyle valproat verilmesi, seçilen hasta grubunun rasgele olma niteliğini bozmaktadır. Bununla birlikte, elde edilen sonuçlar valproatın her şeye rağmen yeterince etkin olduğunu göstermektedir. Çalışmalarda lityum ve karbamazepine yeterli vcevap vermeyen hastalara valproat eklendiği zaman olumlu cevasp alındığı ve bu iki ilacın koruyucu olamadığı bazı tablolarda valproatın koruyucu olduğu gösterildi.

Bazı bilim adamları valproat ile Lityum ve karbamazepin kombinasyonunun hastanede yatış süresini %40 azalttığını ve iyileşmede ikinci hafta sonunda (p=0.003) düzeyinde anlamlı farklılık oluşturduğunu gösterdiler. Ben de kendi hastalarımda yürüttüğüm ve lityuma dirençli hastalarda lityuma valproat ilave edilmesiyle yapılan natüralisttik izleme çalışmasında, valproata vcevabın ilk üç yılda tek başına lityum ile elde edilen sonuçlara çok benzer olduğunu saptadık. Birinci yılın sonunda hastalanmadan hayatını sürdüren hasta oranı %68'ken, ikinci yılın sonunda %57 ve üçüncü yılın sonunda %43'dü.

Son üç, dört yıl içinde yapılan rasgele kontrollü çalışmalarla valproatın önleyici tedavide plaseboya üstünlüğü gösterildi. Valproatın kesilmesinin ardından, Lityumla gözlendiği gibi hastada nüks olup olmadığına ilişkin herhangi bir bulgu henüz bildirilmemiştir.

Valproatı kesen 9 hastadan 6'sında bir ay içinde relaps görüldü. Bunlardan yalnızca biri depresif, diğerleri manik hecme geçirdiler. Yine de, plasebo kontrollü çalışmalar olmaksızın bu veri tek başına yeterli bir kanıt değildir. Henüz kontrollü çalışmaların olmadığı bir başka alan da valproatın iki uçlu bozukluğun depresyon ucundaki kullanımıdır. Açık çalışmalarda bu ilacın akut manideki etkinliği akut depresyondaki etkinliğinden daha fazla bulunmuştur. Duygudurum dengeleyicilerin gebelik, emzirme ya da yaşlılık gibi özel durumlardaki kullanımına ilişkin veriler yetersizdir. Bu ilaçlardan hemen hiçbirinin gebelik ve emzirme döneminde kullanılması önerilmez. Yaşlılarda kullanım üzerine valproat ile yapılan bir çalışmada ilaç %90 etkili bulunmuş, lityuma oranla daha güvenilir biçimde doz yükseltilmesinden söz edilmiştir.

Bazı araştırmacılar karbamazepinin mizaç bozukluklarındaki etkililiği için polisinaptik yollarda iletiyi azaltıcı ve hippokampal ve limbik deşarjlarları bastırıcı özelliğinden söz ederken, bazıları da karbamazepin ve valproatın GABAerjik etkisiyle antimanik etkinlik gösterdiğini iddia etmektedirler. Aslında, her iki varsayım da yeni antiepileptik ilaçların eskiden beri var olanlara karşı yeni seçenekler oluşturduğunu göstermektedir. Bu iki antimanik özellikli antiepileptik ilacı yenileri izlemektedir. Son yıllarda peş peşe çalışmalar ve olgu serileri ile gündeme gelen bu ilaçların en önemlileri arasında lamotrijin, gabapentin, vigabatrin, felbamat, zonizamid, topiramat, fosfenitoin, okskarbazepin, tiagabin ve zonisamid sayılabilir.

Gabapentin dışındaki bütün yeni ilaçlar karaciğerde parçalanırlar, bu yüzden de ilaç etkileşimleri açısından önem taşırlar. Bunlar arasında aşağıda sözü edilecek olan bazıları duygudurum düzenleyici olarak da çeşitli çalışmalarda yer almışlardır.

Siklotimik veya hipertimik mizaçlar BP spektrumu içinde düşünülürler. Ailelerinde BP bozukluk öyküsü taşıyorlarsa ve TCA ile mani tablosu ortaya çıkıyorsa bu tür hastaların da BP bozukluk olarak değerlendirilebileceğinden söz edilmektedir. Bu hastalarda bir duygudurum düzenleyici, özellikle de valproat kullanılmasının yaşam boyu süren dalgalı ve fırtınalı hayat olayları karşısında daha stabil olmalarını sağladığı bildirilmiştir. Düşük doz valproatın siklotimi tedavisinde ve hızlı döngülü tabloların hafif türlerinde daha etkili olabileceği ve BP bozukluk şiddeti ile hastalığı ortadan kaldıracak valproat kan düzeyi arasında pozitif ilişki olduğu, yani daha hafif seyirli BP tablolarda daha küçük doz valproatın yeterli olduğu bildirilmiştir.

Karbamazepin (Tegretol)

Karbamazepin de lityum gibi üzerinde epeyce çalışılmış bir antimanik ve duygudurum düzenleyicidir. Ülkemizde ve dünyada lityuma alternatif ya da yardımcı olarak yaygın kullanılan ilk antikonvülsan olma özelliği taşımaktadır.

Karşılaştırmalı çalışmalarda antimanik etkisi lityuma oranla zayıf bulunmuştur. Özellikle ergenlik döneminde başlayan duygudurum bozukluklarında karbamazepinin etkli olduğu gösterilmiştir.

Karbamazepinin antimanik ilaç olarak etkinliğini ilk kez bildiren bilim adamları, bu ilacı duygudurum düzenleyici olarak kullanılmaktayken etkisini yitirebildiğinden de söz etmişlerdir.

Karbamazepin hem fenotiyazinlere hem de trisiklik antidepresanlara yakın kimyasal yapıda, ancak onlardan tamamen farklı etklillik gösteren bir ilaçtır.

Düşük de olsa antidepresan etkililiği de bulunmasına karşın, iki uçlu bozukluğun depresyonundaki etkisinin antimanik etkisinden daha zayıf olduğu bildirilmiştir. Karbamazepinle ve diğer antikonvülsif ajanlarla yapılan çalışmaların lityumla yapılan çalışmalara kıyasla, üstün olan ve olmayan yanları vardır.

Burada üstünlük ile kastedilen, bu ilaçların lityuma üstünlüklerinin gösterilmiş olması değil, uygulandığı hasta grubunun özellikleri nedeniyle, çalışmanın farklı bir sonuç elde etmeye olanak tanıyan özelliğe sahip olmasıdır. Örneğin bu tür ilaçların lityuma yanıt vermeyen, atipik denebilecek seyir gösteren, yan etki insidansı yüksek gruplara uygulanması bu ilaçlar açısından bir zorluk ya da çeldirici özellik, aslında birer antiepileptik olmaları nedeniyle epilepsisi olan hastalarda kullanılması ve geniş bir hasta topluluğunda etkilerinin gözlenme olanağının olması ise üstünlüktür. Çalışmaların tasarımı nedeniyle kendiliğinden oluşan bu zorluk ya da üstünlük, çalışmaların daha iyi bir tasarımla, grupların türdeş olduğu ve daha çok rasgele seçim temeline dayanan biçimde yapılması halinde ihmal edilebilmektedir.

Karbamazepin ve ardılları, lityumun etkili olmadığı gözlenen hızlı-döngülülük, karışık hecmeler (disforik maniler), negatif aile öyküsü gibi alanlarda daha etkili bulundular. Karbamazepin kan düzeyinin antimanik ya da önleyici etkinliği ile ilişkisi gösterilebilmiş değildir. Ancak, antiepileptik olarak etkin kan düzeylerinin özellikle entoksikasyon açısından referans alınmasının yararlı olduğu bilinmektedir. Karbamazepin ilaç etkileşimleri açısından da önemli bir ilaçtır. Tedavide karbamazepin ile kan düzeyi yükselen ilaçları sıralarsak, uzun bir liste elde ederiz. Burada duygudurum bozukluğu tedavisi açısından önemli olan ve ilk akla gelen ilaçlar Alprazolam, Amitriptilin, Bupropion, Klonazepam, Klozapin, Fenitoin ve Valproat'tır. Bunların yanında karbamazepin kan düzeyini yükselten Floksetin ve Fluvoksamin'i, karbamazepin kan düzeyini düşüren Fenobarbital ve Valproat'ı da ihmal etmemek gerekir.

Lamotrijin (Lamictal)

Lamotrijin, antiepileptikler sınıfı içindeki yeni bir gruptandır. Yapısal ve farmakolojik olarak diğer ilaçların hiçbirine benzemez. Korteks ve amigdaldeki tutuşmayı (kindling) önlediği düşünülmektedir. Antikonvülsif etkisinin presinaptik nöronal membran stabilizasyonu yoluyla olduğu düşünülmektedir. Lamotrijinin olası etkisi glutamat gibi eksitatör amino asidlerin aşırı salınımını inhibe etmek yoluyladır; ayrıca, sodyum kanallarını ve 5HT3 reseptörlerini bloke eder. Antiepileptik etkisi fenitoin ve karbamazepine benzese de, kimyasal olarak ne bu iki antikonvülsana ne de diğer ilaçlara benzer. Yan etkileri karbamazepine göre daha azdır ve gelecekte epilepside ilk ilaç olarak seçilme olasılığı yüksek gibi görünmektedir. Epileptik hastalarda ortaya çıkan psikotik bozuklukların tedavisinde en önemli güçlüklerden birisi antipsikotiklerin epilepsi eşiğini düşürme riski taşımalarıdır.

Düşük dozda antipsikotiklere lamotrijin eklenmesi ile, epilepsinin yanı sıra ortaya çıkan psikotik tablonun da etkin biçimde tedavi edildiği bildirilmiştir. Lamotrijin, antikonvülsif olarak 1994’de FDA tarafından onaylanmış ve bugüne kadar tedaviye dirençli 99 iki uçlu bozukluk vakasında kullanılmıştır. Yapılan en geniş çalışmada lamotrijinin tedavi etkinliği araştırılmış ve 41 depresif hastada %68 oranında, hipomanik, manik veya karışık hecmesi olan 31 hastada ise %84 oranında orta veya belirgin düzeyde iyileşme saptanmıştır.

Valproata lamotrijin eklenen bir çalışmada birkaç günden başlayıp bir yıl kadar süren iyilik halinden söz edilmiştir. Tedaviye dirençli 16 hastada 50-250 mg (ortalama 141 mg/gün) lamotrijin kullanılması sonucu, bütün hastalarda depresif belirtilerde düzelme olmuş ve tedaviye yanıt verenler arasında yalnızca bir kişide karışık hecme hipomaniye kayma göstermiştir. Cevap vermeyen hastalardan bir tanesinde depresyondan karışık hecmeye, bir tanesinde de depresyondan maniye kayma saptanmıştır. Lamotrijinin etkinliğinde 5-HT1A reseptörlerinin rolünü araştıran bir çalışmada 10 sağlıklı kişiye seçici 5-HT1A reseptör agonisti ipsapiron verilerek, beden ısılarının ve plazma kortizollerinin verdiği yanıt değerlendirilmiştir. Bir hafta süreyle günde 100 mg olarak verilen Lamotrijinin hipotermi veya kortizol cevabında değişiklik yapmadığı saptanmıştır.

Az sayıda denekle ve kısa sürede gerçekleştirilen çalışma bu şekliyle lamotrijinin etki mekanizması içinde 5- HT1A reseptör işlevinin bulunduğunu ispatlayamamışlardır. Duygudurum bozuklukları alanındaki çalışmalarda kullanılan diğer ilaçların aksine, lamotrijinin antimanik ve koruyucu tedaviden daha çok iki uçlu bozukluğun depresyonunda kullanılması önerilmektedir. Duygudurum bozukluğu alanında çalışan birçok hekimin ortak gözlemi olan ama bugüne kadar yapılan kontrollu çalışmalarla henüz ortaya konamamış bir özellik de Lamotrijin'in hızlı etkisidir.

Pek çok kongre, sempozyum ve benzeri tartışma ortamında Lamotrijin’in Bipolar Bozukluk hastalığın depresif evresinde uygulandığı günden itibaren 1 hafta içinde belirgin olarak etkin olduğu dile getirilmektedir. Bu arada çeşitli yan etkileri yanında en sık yan etkisinin %5-10 oranında görülen deri döküntüsü (rash) olduğu, bunun da hızlı doz arttığımı ile bağlantılı olduğu bildirilmiştir. Bizim klinik gözlemlerimiz de bunu doğrular niteliktedir. Bildirilen en ciddi yan etki ise Stevens-Johnson Sendromudur.

Gabapentin 

Yapısal olarak GABA'ya benzemekle beraber ondan farklı etki gösteren bir antiepileptiktir. Etki biçimi kesin olarak bilinmemektedir. Gabapentin nötral aminoasid taşıyan sistem için hem substrat hem de inhibitördür ve ayrıca sodyum kanallarını bloke eder. Tekrarlayıcı ateşlemeyi etkilediği, bu etkisini sodyum kanalları üzerinden yaptığı ileri sürülmektedir. Ayrıca kalsiyum kanallarını ilgilendiren yeni bir bağlanma yeri üzerinden etki edebileceği de belirtilmektedir. Parsiyel nöbetlerde etkin olduğu, etkinliğin dozla paralellik gösterdiği bildirilmiştir. En fazla sekonder jeneralize parsiyel nöbetlerde etkindir. Gabapentinin duygudurum düzenleyici ve muhtemei antidepresan özellikleri bulunmaktadır.

Araştırmacılar duygudurum bozukluğu bulunmayan ve gabapentin verilen epileptik hastaların duygudurumlarında belirgin düzelme olduğunu ve bunun epileptik aktivitedeki düzelme ile ilişkisinin bulunmadığını saptamışlardır.

Yapılan bir açık çalışmada da 45 dirençli iki uçlu bozukluk tip I ve II hastasına depresif dönemlerinde gabapentin 1,000-2,000 mg/gün dozunda verilmiş ve %53 oranında cevap alınmıştır. Kırk yedi hasta üzerinde yürütülen bir açık çalışmada, iki uçlu bozukluğu olan hastalara 6 ay süreyle 600-4,800 (ortalama 1,500 mg/gün) gabapentin verilmiş ve çoğunda düzelme olduğu bildirilmiştir. Yapılan bir diğer açık çalışmada da standart duygudurum dengeleyicilere cevap vermeyen 15 hastaya 6 hafta süreyle gabapentin verilmiş ve bu sürenin sonunda hastaların depresyon skorlarında anlamlı düzeyde düşme saptanmıştır.

Çift-kör, çapraz tasarımlı bir çalışmada ise dirençli iki uçlu bozukluğu olan hastalara rasgele gabapentin, lamotrijin veya plasebo verilmiş ve lamotrijin ile %50, gabapentinle %39 cevap alınmıştır. Lamotrijin’le iki uçlu tip I ve II hastalar ile tek uçlu hastalarda alınan cevaplar sırasıyla %100, %44 ve %20 bulunmuştur.

Aynı sıralama gabapentin ile %60, %50 ve %0'dır. Yan etkileri seyrek görülür ve hafiftir. Emilim oldukça hızlıdır. Proteinlere bağlanmaz. Yarılanma ömrü 5-9 saattir. Etkili kan düzeyi belli değildir. Sonuçlar gabapentinin ancak orta derecede manik hastalarda tek başına kullanılabileceğini, ek tedavi olarak da her tür manik hastaya güvenle verilebileceğini ispatlamaktadır

Topiramat (Topamax)

En yeni antiepileptiklerden biri olup birden fazla yolla etkilidir. Başlıcaları voltaja bağımlı sodyum kanalları inhibisyonu; kainat /AMPA tipindeki glutamat reseptörlerinin blokajı; benzodiazepine ait olmayan bir reseptöre bağlanarak GABA işlevlerinin güçlendirilmesi;ve karbonik anhidraz inhibisyonudur. Ayrıca bazı karbonik asit anhidraz izoformlarını da inhibe eder. Farklı etki özelliklerine sahip olduğundan, topiramatın da geniş bir etki alanı olması beklenir.

Erişkinlerde günde 200-600 mg arasında, iki veya üçe bölünmüş dozda kullanılması önerilmektedir. Dokuz yüz miligrama kadar verilebileceği fakat 600 mg'ın üstüne çıkmanın gereksiz olduğu belirtilmektedir. Etkisi dozla paralellik göstermekle birlikte, çok yüksek dozlarda etkinliği değişmekte, buna karşın yan etkilerinin sıklık ve şiddeti artmaktadır. İlaç dozunun yavaş arttırılması ile (50 mg/hafta) yan etkilerin en aza indirilebileceğine dikkat çekilmektedir. Manik, hipomanik veya karışık hecme özellikleri gösteren hızlı döngülü vakalarda tedaviye 200-1200 mg /gün düzeyinde topiramat eklenmesi ile hastaların % 57’sinde orta ve belirgin derecede düzelme gözlenmiştir. Hastalarda topiramatın tedaviye eklenmesinden 72 saat sonra düzelme kaydedildiği, iyi tolere edilebildiği ve en sık yan etkisinin parestezi olduğu bildirilmiştir. Şiddetli Mani tablosuyla hastaneye yatırılan hastalarda günde ortalama 614 mg (50-1,300 mg/gün) topiramat verilmesi sonucu, Young Mani Ölçeğinde %28 oranında düşme ve yan etki olarak da %10 oranında parestezi, iştahsızlık, kilo kaybı, kabızlık ve bulantı gözlenmiştir. Topiramatın sedasyon, hâlsizlik, psikomotor yavaşlama yapıcı ve böbrek taşı oluşumunu hızlandırıcı etkileri bildirilmiştir. Tedavi sırasında baş dönmesi, yorgunluk, baş ağrısı, ataksi, uykuya eğilim, nistagmus, parestezi, diplopi, iştahsızlık, tremor, ağız kuruluğu, karın ağrısı, kilo kaybı, bilişsel güçlükler gibi yan etkiler görülebilir. Topiramat alan olgularda böbrek taşı görülme sıklığının normal popülasyonda beklenenin on katı olduğu bildirilmiştir. Yarılanma ömrü 20-25 saattir. Proteinlere bağlanma oranı düşüktür.

Okskarbazepin (Trileptal)

Karbamazepin’in 10-keto-türevi olan okskarbazepin de, tıpkı karbamazepinin kendisi gibi akut antimanik etki göstermektedir. Karbamazepindeki oksidatif metabolizmanın tersine, okskarbazepin hızla aktif metaboliti olan, 10,11-dihydro-10-hydroxy-karbamazepine dönüşür. Bu sırada sitokrom P450 sistemi ne okskarbazepinin kendisi ne de monohidroksi türevi için devreye girmez ve hepatik oksidatif metabolizma uyarılmaz.

Karbamazepin ile okskarbazepinin doğrudan karşılaştırılması her iki ajanın epilepsideki etkinliği açısından farklılık göstermediğini ortaya koymuştur. Hatta çok sayıda antiepileptik ilacı birlikte alan kişilerde karbamazepin yerine okskarbazepin verilmesinin dirençli bazı hastalarda nöbet kontrolunu artırdığı da söylenmektedir. Öte yandan, sitalopram ve karbamazepin kullanan iki olguda karbamazepin kesilip yerine okskarbazepin verilmesiyle sitalopram seviyesi ve antidepresif etkinliğin arttığı gösterilmiştir. Büyük bir olasılıkla bunun mekanizması da hepatik enzim uyarısının ortadan kalkması nedeniyle diğer ilaçların kan düzeylerindeki iyileşmelerdir. Ayrıca, bu hastalarda bilişsel işlevler ve uyanıklıkta artma da tanımlanmıştır. Akut manide kullanımı da aynı şekilde cesaret verici gözükmektedir. Günde 900 mg okskarbazepinin antipsikotikler kombinasyonu sonucu manik ve Şizoaffektif belirtilerde azalma tanımlanmış ve bu azalmanın sedasyondan daha farklı bir mekanizma ile ortaya çıktığı bildirilmiştir. Akut manide haloperidol/lityum ile okskarbazepini çift kör karşılaştırmalı olarak değerlendiren iki ayrı çalışmada haloperidol/lityum ile okskarbazepinin etkinliği benzer, fakat haloperidol’ün etkisi daha hızlı bulunmuştur. Fakat henüz koruyucu tedavide bir duygudurum dengeleyici olarak kullanımı konusu açıklık kazanmamıştır.

Yalnızca bu noktada iddia edilebilecek olan okskarbazepinin karbamazepine kıyasla daha iyi tolere edilebileceğidir. Hem diyazepam’la (mutlaka IV veya setten yapılmaklıdır; ebn öyle yapıyorum) kombine eden hem de karşılaştıran çalışmalarda belirgin antimanik etkililik gösterilmiştir. Okskarbazepin kullanımı ile ilgili olarak bildirilmiş tek sorun bazı hastalarda hiponatremi görülmüş olmasıdır. Tuberoz skleroz tedavisi görmekte olan bir tek vaka da okskarbazepin ile hızlı döngülü seyir kazanma tablosu geliştiği bildirilmiştir.

Duygudurum Dengeleyicileri: Lityum (Lithuril, Quilenyum Retard)

Stres, depresyon ve psikolojik rahatsızlıklar kullanılan ilaçların tümüne halk arasında antidepresan deniliyor. Birçok antidepresan ise yanlış kullanım ve komşu tavsiyesi üzerine kullanıldığı için insanlara yarardan çok zarar veriyor. Peki, antidepresanların etkileri nelerdir? Bu ilaçların ne gibi yan etkileri bulunur? İşte uzmanından cevaplar…

Antidepresanlar hangi durumlarda kullanılıyor?

 

“Halk arasında bütün psikiyatri ilaçlarına antidepresan denir. Antidepresan ilaçlar, ilk olarak depresyon tedavisinde kullanılan ilaç olarak kullanılmaya başlandı. Bugün pek çok psikiyatrik bozuklukta bu ilaçlar kullanılmaktadır. Depresyon, kaygı bozukluğu, takıntı hastalığı, panik bozukluk, sosyal fobi, uyku sorunları ve bunlar gibi birçok psikiyatrik durumda psikiyatri hekimlerince hastalara önerilmektedir”.

“Arkadaş tavsiyesiyle antidepresan kullanılmaz”

 

Bu ilaçlar, tansiyon ve şeker ilaçlarından pek de farklı değildir. Antidepresan ilaçlarla ilgili en önemli bilgi, arkadaş önerisiyle kullanılmaması gerekliliğidir. Bazı kişiler arada sırada bir tane içerek iyileştiklerini düşünmektedir. Bu tamamen yanılgıdır. Antidepresan ilaçlar, oldukça yaygın kullanılmaktadır. Antidepresan ilaçlar, diğer ilaçlar gibi yan etki yapabilmektedir. Yan etki oluştuğunda kişiler, kendilerine ilaç yazan hekime başvurarak ondan yardım istemelidir. Psikiyatrik tedavilerin en önemli kısmı işbirliğidir. Dolayısıyla sorun olduğunda hekimle işbirliği yapmak gerekir.”

Doktora danışarak antidepresan kullanılmalı

 

“Antidepresan ilaç kullananlar belki diğerlerine göre biraz daha hassas olduklarından dolayı, ilaç prospektüsünü okumaktadırlar. Buradaki bir sürü olası yan etkiyi görüp kullanmaktan vazgeçebilirler. Böyle kaygı yaşayanlar, bu konuda bilgilenmek için mutlaka hekimleriyle görüşmelidir. Bu korkuyla ilaç kullanmamak, kişinin sağlığını olumsuz yönde etkileyebilir.”

Antidepresan ilaçların yan etkileri nelerdir?

 

“Antidepresan ilaçların olası en sık yan etkisi, kilo alımı, iştahsızlık, mide bulantısı, uyku hali, sersemlik, cinsel isteksizlik, kabızlık ve ishal olduğunu ifade ederek şunları söyledi: “Bunun yanı sıra aşırı bir neşe hali olmuşsa yine hekiminizle görüşünüz. Bu gibi durumlarda hekime başvurarak ilaç değişimi sağlanabilir.”

Antidepresan kullananlara önemli uyarılar:

 

1. Antidepresan ilaçları ancak hekim yazdığında kullanmak gerekir.

2. Antidepresanlar ilk kullanımda etki etmez çoğu zaman en erken 2-3 hafta sonra etkisi başlar.

3. Antidepresanlar çoğu zaman tedavilerde en az altı ay kullanılmak durumundadır.

4. İlaca başladıktan sonra mutlaka belirli aralıklarla psikiyatri kontrolüne gidilmelidir.

5. İlaca başlarken de ilacı bırakırken de psikiyatra danışarak hareket etmek gerekir.

6. Diğer ilaçlarla birlikte kullanıldığında öncesinde mutlaka hekime sorulmalıdır.

7. Uykusuzluk durumlarında yakınlarımızın önerileriyle antidepresan kullanmak işe yaramaz.

8. Çoğu antidepresan sabah tok karnına alınır.

9. Her psikiyatrik soruna, her antidepresan iyi gelmez.

10. Antidepresan ilaçların çok az bir kısmının bağımlılık yapma riski vardır. Bağımlılık yapan psikiyatri ilaçları, ancak özel yeşil reçeteyle satılabilir.

11. Antidepresan ilaçların çok az bir kısmı uyku yapar.

12. Antidepresan ilaçlar “kafa yapma hapları” değildir.

13. Antidepresan ilaçlar psikiyatrik bir sağlık sorunu olanlarda dünyanın her yerinde kullanılmaktadır.

14. Antidepresan ilaçlar insanların kişiliklerini değiştirmez.

15. Antidepresan ilaç insanları robotlaştırmaz. Birçok kişinin antidepresan kullandığını fark edemezsiniz.

16. Antidepresan kullanan kişiler tehlikeli değildir.

17. Antidepresan ilaçlar tedavi edici ilaçlardır. Sorunları geçiştiren ilaçlar değildir.

18. Antidepresan ilaçlar işe yaramayan ilaç değildir.

Dostlar, hastalarım ve ilgilenen herkes, internetten hekim olunmaz; yaşam koçlarına gelince, artık onları kabullendim çünkü bir iş yapıp emek harcıyorlar.

Bu aralar piyasada epey ilaç karmaşası var, tıpkı memleketin hâl-i pür melâli gibi.

Modern psikiyatride hastaları biraz keyifli hâle getirmeyi tercih ediyoruz…

Evrimsel Psikiyatrı ve Psikoloji kitabım yolda ama yazması zor iş.

Çalış Kerem, yaz Kerem, sev Kerem ve asla bıkma Kerem.

Okumaya devam et
  3918 Hits
  1 yorum
Etiketler:
3918 Hits
1 yorum

DEPRESYON ve MANİ HAKKINDA İPUÇLARI

-Her Çökkünlük Hissi illaki Depresyon Hastalığı mıdır?

Hayır!

Özellikle Komplike Olmamış (ağır seyretmeyen) Yas Reaksiyonları, herkesin zaman zaman yaşayabileceği hüzün, kriz dönemlerinde yaşanan ufak tefek keyifsizlikler bir Majör Depresyon Bozukluğu değildir. Bu teşhisin konulabilmesi için, belirtilerin kişinin hayat kalitesini ve işlevselliğini bozması gerekir. Hemen ilaç vermek gerekmez veya geçici olarak Passiflora veya antihistaminikler (hidroksizin: Atarax) verilebilir. Kısa süreli benzodiyazepinler de (alprazolam: Xanax, Ativan: lorazepam) denenebilir ama ufak dozda ve iki haftayı geçmeksizin.

xanax nedir ile ilgili görsel sonucu

Kocası ölünce çok ağlayan ve önceden hiçbir psikiyatrik sorunu olamayan bir kadına hemen Majör Depresyon teşhisi koymayınız; yasını (matemini) yaşasın ki, o kayıpla yaşayabilir hâle gelsin. Krize Müdahele ve destekleyişi yaklaşım işe yarayabilir.


 

***

-Demoralizasyonla Depresyonun farkları nelerdir?

Moral bozukluğu, bıkkınlık ve motivasyon (güdü) kaybı pek çok kişi tarafından yaşanır: Maddi sıkıntılar, mesleki kaygılar, sosyal rol veya statü kayıpları, ailevi sorunlar… Bunlar normal, sağlıklı insanlarda da, zaten Depresyonu olanlarda ortaya çıkabilir. Krize Müdahale, Bilişsel Yaklaşım veya Kısa Dinamik Terapi, Hipnoz işe yarayabilir.

 

Demoralizasyon her türlü psikiyatrik ve bedensel hastalıkta, yoğun stres altında görülebilir ve bir teşhis değildir. Destekleyici yaklaşınız.

***

-Psikotik (Delilik Belirtileri Gösteren) Özellikli Depresyon nedir?

Bunlarda hezeyanlar (sanrılar), hallüsinasyonlar (varsanılar), paranoid belirtiler (takip edilme, fenalık yapılma, düşünce çalınması veya sokulması, düşüncelerinin radyodan veya televizyondan yayınlanması, kafasının içinde kendisini eleştiren veya kulağıyla işittiği sesler duyması, ellerinin ve kollarının kendisinin değilmiş gibi olması-yabancılaşma, deja vous - jamais vous hâlleri)… görülür (Schneider Belirtileri). Şizofreniyle karıştırılabilir. Antipsikotik ve antidepresanlar beraber verilir. Eğer Tiroid Hormonu eksikliği varsa, bu da eklenir (genellikle T3: l-Thyroxine preparatları). Güçlendirmede Lityum eklenebilir (plazma düzeyi takibi şarttır). Lityum (Eskalith, Lithonate, Lithotabs, Cibalith-S, Lithuril, Quilonorm Ret.) Bipolar 1 bozukluğun kısa dönem ve koruyucu tedavisinde en sık kullanılan ilaçtır. %70-80 hastada Bipolar I Bozukluğun kısa dönem tedavisi ve profilaksisinde (idame, koruma) kullanılmaktadır. Manik ve depresif hecmelerin her ikisi de yalnızca Lityum tedavisine cevap verebilir. Terapötik (tedavi edici) konsantrasyonunda Lityum tedavisine cevap alınması en az 3 hafta gerektirmesine rağmen, neredeyse Manik hastaların %80’i Lityum tedavisine cevap vermektedir. FDA tarafından onaylanmamasına rağmen, Lityum, Bipolar I Bozukluğun depresyonunda etkilidir.

***

 

-Lityum ile Koruma tedavisi

Bipolar I hastalarda Manik ve Depresif Hecmelerin sıklığını, şiddetini ve süresini belirgin şekilde azaltmaktadır. Bipolar I Bozukluğun depresyon ve Manik Hecmesinin ikincisinden sonra Lityum koruma tedavisi başlanmalıdır. Ergenlerde, aile öyküsünde Bipolar I hastalık bulunanlarda, yüksek intihar riski olanlarda, ilk atağı Manik Hecme olanlarda, kötü destek faktörü olanlarda, ilk Hecmeye neden olabilecek presipitan (arttırıcı, kötüleştirici) faktörü olmayanlarda, 30 yaş ve üstü hastalarda, ilk hecmesi hızlı başlayanlarda ve erkek hastalarda birinci hecmeden sonra Lityum tedavisi başlanmalıdır. Lityum bulunamadığı zamanlar İsoptin S 240 (Verapamil) de epey işe yarar (eş-tanılı Hipertansiyona da iyi gelir).

Eğer tek başına lityum tedavisi yetersiz kalırsa kilinisyen karbamazepin (Tegretol), Valproat (Depakene), Depakin (valproat +valproik asid) veya Okskarbazepin (Trileptal), şişman hastalarda ise topiramat (Topamax) ile destek tedaviyi düşünmelidir. Bu sonuncuda kan düzeyi takibi gerekmez ve 600 ila 1200 mg arasında verilebilir.

***

Şizoaffektif Bozukluğun (Bipolar Tip) tedavisinde Lityumun kesinlikle yeri vardır. Majör depresif hecmede (epizodda) Lityumun birincil endikasyonu, hasta tek başına antidepresan tedaviye cevap vermediğinde, tedaviye eklenmesi şeklindedir. Birçok çalışma antidepresan tedaviye cevap vermeyen hastaların %50’sinin Lityuma cevap verdiğini belirtmektedir.

***

Şizofrenik hastalarda antipsikotik tedaviye Lityum eklendiğinde bulguların 1/5 – 1/2’si azalmaktadır. Bazı şizofrenik hastaların aralıklı saldırgan patlamalarını da Lityum tedavisi ile azaltılabilir.

Lityum şizofrenik hastalarda, hapishane mahkûmlarında, zekâ geriliği olan hastalarda, saldırgan patlamaların tedavisinde kullanılır. Kafa travması ve epilepsiye bağlı saldırganlıklarda lityumun başarısı düşüktür. Saldırganlığın tedavisinde kullanılan diğer ilaçlar antikovülsanlar, beta-adrenerjik reseptör antagonistleri (propranolol: Dideral: bölünmüş dozda 300 mg/güne kadar ama astıma ve bradikardiye dikkat) ve antipsikotiklerdir. Lityum tedavisinin en yaygın yan etkileri mide rahatsızlığı, kilo alımı, tremor (titreme), yorgunluk ve hafif bilişsel işlevlerde bozukluktur. Kilo alımı lityumun karbohidrat mekanizması üstünde az bilinen etkisi sonucu oluşmaktadır. Kilo alımı lityumun neden olduğu ödem sonucu da olabilir. Lityum alan hastalarda şiddetli tremor geliştiği zaman, lityum zehirlenmesi ihtimali düşünülmelidir. Lityum kullanımı disfori, spontanite (kendiliğindenlik) yokluğu, tepki zamanının uzaması ve hafızanın bozulmasına sebep olabilir.

***

Lityumun böbrekteki en yaygın yan etkileri ikincil polidipsi (aşırı su içme) ile birlikte poliüridir (sık idrara çıkma). Poliüri, antidiüretik hormonun etkilerinin Lityum tarafından antagonize edilmesi ile oluşur, böylece böbrekteki distal tübüllerden sıvı emilimi düşer. Lityumun çok nadir görülen ancak en ciddi yan etkisi glomerülonefrit, interstisyel nefrit (böbrek hastalıkları) ve böbrek yetmezliğine sebep olabilmesidir.

Lityum, tiroid işlevlerinin dolaşımdaki tiroid hormonlarının konsantrasyonlarını etkileyerek selim (benign) ve geçici bir şekilde azaltarak etkiler. Guatr (bezin büyümesi) (%5), selim reversibl ekzoftalmus (gözlerin dışarı doğru çıkması) ve hipotiroidi (hastaların %7-9’u) lityum tedavisinde görülebilir.

 

 

***

 Eğer hipotiroidizm gelişirse Levotiroxine (Synthroid; L-Thyroxine vs.) tedavisine başlanmalıdır. Lityum tedavisi altındaki kişilerde TSH düzeyleri her 6 veya 12 ayda bir bakılmalıdır.

***

Lityumun kardiyak etkileri, hipokaleminin (Potasyum azalması) EKG’deki (elektrokardiogram) etkilerine benzer ve hücreler-arası potasyumun lityum iyonu ile yer değiştirmesine bağlıdır. EKG’deki en yaygın değişiklik T dalgasının düzleşmesi veya tersine dönmesidir. Değişiklikler zararsızdır ve Lityum vücuttan atıldıktan sonra ortadan kalkar. Lityumun sinüs nodundaki pace-makeri baskılaması nedeniyle lityum tedavisi bayılma epizodları ile sonuçlanan, sinüs disritmine neden olur. Bu nedenle Hasta Sinüs Sendromu olan kişilerde Lityum tedavisi uygulanmamalıdır.

***

Lityum tedavisinde doza bağlı olarak çeşitli deri yan etkileri görülmektedir. En sık görülen etkileri akneiform (apseler), foliküler ve makülopapüler döküntüler, pretibial ülserasyonlar ve psöriazisin (Sedef Hastalığı) kötüleşmesidir.

deride apse ile ilgili görsel sonucu

 

Lityum zehirlenmesinin erken belirti ve bulguları tremor, dizartri (peltek konuşma) ve ataksi iken geç belirtileri şuur bozukluğu, kaslarda fasikülasyonlar, miyoklonus, sara nöbetleri ve komadır. Lityum düzeyi ne kadar yüksek ve bu yükseklik ne kadar uzun sürerse bulguların kötülüğü o kadar yüksektir. Lityum zehirlenmesi kalıcı nöronal hasar ve ölüme neden olabileceği için acil müdahale gerektiren bir durumdur. Tedavide lityumun kesilmesi ve dehidratasyonun (susuz kalmanın) önlenmesi esastır. Ciddi durumlarda lityumun vücuttan atılması için hemodiyaliz etkili olabilir.

***

Lityum yaşlılar için güvenilir ve etkili bir ilaçtır. Gebe kadınlarda eski çalışmalar ilk üç ayda lityuma maruz kalmış yeni-doğan bebeklerin %10’unun majör konjenital anomaliler (doğuştan gelen anormallikler) gösterdiğini belirtmişlerdir. En sık malformasyon kardiyak sistemde olmakta ve triküspid kapağın Ebstein Anomalisiydi. Doğumdan hemen önce lityum kesilmelidir ve doğumdan sonra postpartum duygudurum bozuklukları riski oluşmaya başladığı süre içinde ve annenin bebeği emzirme isteği doğrultusunda tekrar başlanmalıdır. Emziren annelere lityum verilmemelidir. Bebeklerde Lityum zehirlenmesi belirtileri, letarji, siyanoz, anormal refleksler ve bazen de hepatomegalidir (karaciğer büyümesi). Gene de, 40 senelik meslek hayatımda, Lityum kullanırken gebe kalan ve sağlıklı çocuk doğuran pek çok hasta gördüm. Valproatta da folik asid eklenmesi nöral tüp defektlerini genellikle önler.

***

Hafif Parkinsonizm, ataksi ve dizartri (bu son iki bulgu genellikle Lityum zehirlenmesinin belirtileridir) gibi nadir rastlanan nörolojik yan etkiler de olabilir. Lityum alan hastalarda EKT uygulaması gerektiğinde, iki tedavinin bir arada kullanılmasıyla oluşabilecek Deliryum riskini azaltmak amacıyla, EKT başlamadan 2 gün önce lityum kesilmelidir. Lityum tek değerli bir iyondur, karbonat tuzu şeklinde hızlı etkili ve yavaş salımlı (sloe-release) ağızdan verilebilen preparatları vardır.

Plazma konsantrasyonları Akut Mani tedavisi için 0.6 – 1.2 mEq/L’dir. Yüksek Lityum düzeyleri yüksek zehirlenme riski taşıdığı için genellikle 1.5 mEq/L üstü lityum düzeylerini aşmamak gerekmektedir. Fazla sodyum alımı (örneğin diyetteki âni değişiklikler) lityum düzeyini düşürebilir. Bu ilacı kullanırken Tiazid grubu diüretikler (idrar söktürücüler) çok dikkatle kullanılmalı veya hiç yazılmamalıdır çünkü serum seviyesini aşırı yükseltebilir. Tersine çok düşük sodyum (örneğin fad diyetler) da lityum düzeyini zehirli düzeylere kadar arttırabilir. Yaşlılarda ise 0.2 – 0.4 mEq/L bile yeterli olur.

***

-Duygudurumla Uyumlu Olan Psikotik Özellikli Majör Depresyon

Bunlar kolay tanınır. Hem nihilistik hezeyanlar (iç organlarının çürümesi, çoktan ölmüş olmak), hem de duygudurumla uyumla hallüsinasyonlar (varsanılar) söz konusudur.

 ***

70’ini çoktan geride bırakmış, emekli bir nöro-psikiyatr iç organlarının çürüdüğünü, beyninin aktığını söylüyordu. Bir yandan da gülümsemekteydi. Böylesine ağır Psikotik Depresyonu olan hastalarda böyle "paraffektif" gülümsemeler yahut sırıtmalar görülebilir. Bu da acemi bir psikiyatrı aldatabilir. Pek çok arkadaşı evine gidip fluoksetin (Prozac) 1x1 gibi böylesine ağır bir hasta için etkisiz kalacak ilaçlar vermişti; hepsi arkadaşı ve akranıydı, muhtemelen yakıştıramıyor yahut sorumluluk almak istemiyorlardı. Çağırıldığımda dikkatle muayene ettim ve derhal hastane yatışı ve EKT tavsiye ettim. Hasta tabii ki kabul etmedi ama aile bir gün muayenehaneme gelip teslim oldular. “Ben kaçarım, hepsi tanır” dediği özel hastanede 3. EKT’den sonra açıldı, 8.’de hiçbir şeyi kalmamıştı. Taburcu ettikten sonra da birkaç sene takip ettim. Sonra vizitleri kestik. Evvelki sene bana anılarını yazdığı kitabını yolladı. Çok iyiymiş.

***

-Depresyonla Psikotik özellikli Duygudurum Bozukluğu arasında ne farklar vardır?

İç organlarının çürümesi, çoktan ölmüş olmak gibi nihilistik hezeyanlar mevcutsa, bu, Duygurumla Uyumludur. Aşırı keyiflilik, öfori, grandiyözite, megalomani, Allah veya Peygamber olma hezeyanları Duygudurumla Uyumsuzdur. Bunlarda Bipolar Bozukluk düşünülmelidir. Tedaviye antipsikotik ve/veya Duygudurum Dengeleyicisi eklenir.

***

-Sentrifügal ve Sentripetal Düşünce nedir?

Özellikle Ağır Depresyonu olan hastalar, dünyadaki bütün kötülüklerin kendilerinden etrafa yayıldığını düşünebilirler; tıpkı santrifüj etkisi gibi. Paranoid hastalar ise, tam aksine, her kötülüğün kendilerine geldiğini düşünebilirler; tıpkı sentripetal etki gibi.

***

-Şizofreniyle Ayrımı nasıl yapılır?

Çok iyi öykü (anamnez) almak ve laboratuvar tetkikleri yaptırmak, görüntülemeden kaçınmamak icap eder. EEG, qEEG, MR, CT, fMRI ve nöropsikolojik testler de yaptırılmalıdır. Hipofrontalite (alın lobunun az çalışması) ve nörolojik muayenede Silik Nörolojik Bulgular (Babinsky, palomomental, avuçla kavrama vs.) aranmalıdır. Bunlarda hezeyanlar (sanrılar), hallüsinasyonlar (varsanılar), paranoid belirtiler (takip edilme, fenalık yapılma, düşünce çalınması veya sokulması, düşüncelerinin radyodan veya televizyondan yayınlanması, kafasının içinde kendisini eleştiren veya kulağıyla işittiği sesler duyması, ellerinin ve kollarının kendisinin değilmiş gibi olması-yabancılaşma, deja vous - jamais vous hâlleri)… görülür (Schneider Belirtileri) görülür. Avolüsyon (irade kaybı).

d]

***

Apati (durgunluk), asosyalleşme, anhedoni (hayattan zevk alamama), Şizofrenide negatif belirtiler dendiğinde çoğu zaman şizofreni hastalığına negatif tesir eden belirtiler olarak anlaşılır, ancak bu negatif belirtileri tam olarak anlatan bir açıklama değildir. Şizofrenide negatif belirtiler, hastalığın pozitif ve kognitif (bilişsel) belirti kümeleri ile birlikte üç ana semptom kümesinden birini oluşturur. Negatif belirtiler, pozitif belirtiler olarak adlandırılan hezeyan ve hallüsinasyonlar kadar belirgin ve acil tedavi gerektirmezler ancak çok daha süreğendirler ve hayat kalitesinde belirgin azalma yapma potansiyelleri çok daha fazladır.

***

Genel anlamda, Şizofreni Hastası olmayan bir kişide var olan, ancak şizofreni hastalarının giderek kaybettikleri bazı özellikler olmalarından dolayı negatif belirtiler olarak adlandırılırlar. Yüz ifadesinde donuklaşma, bakışların donuklaşması, monoton ve duygudan yoksun bir konuşma biçimi, hayata ve diğer insanlara karşı olan ilgide azalma ve kendiliğinden konuşma ve iş yapabilme kudretinde gerileme belirtileri kapsar.

Şizofreni Hastalarının yaklaşık %25’inde Defisit-Eksiklik Sendromu denen ve ağır negatif belirtilerle seyreden bir tablo gözlenir. Şizofreni hastalarının yalnız yaşamakta zorlanmaları, iş bulma ve istikrarlı bir şekilde devam etme konusunda problem yaşamaları gibi önemli kayıplar, negatif belirtilerle ilgilidir. Bir kısım hastada ise klasik olarak Basit Şizofreni (Simple Deteriorating Disorder) denen, baştan negatif belirtilerle giden tabloya rastlanabilir. Tedaviye cevabı düşüktür.

***

Black ve Boffelli`nin Basit Tip Şizofreni için önerdikleri kriterler: A. Aşağıdaki belirtilerin dört veya da daha fazlasının varlığı: 1) Belirgin toplumsal izolasyon veya çekilme, 2) Rol işlevlerinde belirgin bozulma (örn. Öğrenci, işçi veya ev hanımı olarak) 3) Belirgin tuhaf davranış (örn. çöp toplama, toplulukta kendi kendine konuşma, yemek saklama gibi) 4) Kişisel hijyen ve giyim kuşamda belirgin bozukluk 5) Künt veya da uygunsuz duygulanım 6) Konu dışı, anlaşılmaz, açıkça ayrıntılı veya çevresel konuşma veya konuşma yoksulluğu veya konuşma içeriğinde yoksulluk 7) Davranışı etkileyen ve kültürel normlara uymayan tuhaf inançlar veya büyüsel düşünme (örn. gaipten haber vermeye, telepatiye, altıncı hisse, başkalarının kendi hissettiklerini hissedebileceğine inanma, batıl inançlılık, aşırı değer verilen düşünceler, referansiyel fikirler gibi) 8) Tuhaf algısal deneyimler (örn. tekrarayan yanılsamalar, olmayan bir kişi veya gücün varlığını hissetmek) 9) Belirgin ilgi, enerji ve dürtü eksikliği B. Bulguların en az 6 ay sürmesi C. Bozukluğun seyri sırasında iş, sosyal ilişkiler ve kendine bakım gibi alanlardaki işlevselliğin bozukluk başlamadan önceki düzeyden belirgin olarak daha düşük olması (veya başlangıç çocuklukta veya ergenlikte ise sosyal gelişimin beklenilen düzeyine ulaşamama) D. Bozukluğun seyri boyunca şizofreninin A tanı ölçütlerini karşılamaması E. Şizoaffektif Bozukluk ve Duygudurum Bozukluklarýnýn dışlanmış olması F. Şizotipal kişilik bozukluğunun dışlanmış olması (örn. iş, toplumsal ilişkiler ve kendine bakım gibi alanlarda işlevselliğin en üst düzeye göre belirgin olarak bozulmuş olduğuna dair delillerin mevcudiyeti) gerekmektedir. G. Bozukluğun başlaması veya sürmesini sağlayan organik bir etmenin varlığı söz konusu değildir. H. Otistik bozukluk öyküsü bulunmamaktadır.

Gene de, Rezidüel Şizofreni ile bunun ayrımı güçtür. Rezidüel vakalarda, önceden alevli, aktif bir Psikotik Dönem geçmiş olması şartı aranır.

 

Böyle bir hastayı, ta Adana’dayken tetkike götürüyordum ve başına bir şey gelmesin diye de sımsıkı elinden tutuyordum. Bir ara “Doktor Bey, merak etmeyin, bir yere kaçmam” deyince mahcup oldum ve beraber yürüyerek laboratuvara gittik. O gencecik kızın soluk simasını ve donuk bakışlarını hiç unutmam... 

***

Klozapin (uzun süre kan sayımı yapılmalıdır), risperidon, olanzapin, aripiprazol gibi yeni bazı ilaçlar, negatif belirtiler konusunda ispat edilmiş düzelmelere yol açmakla birlikte, bu etki çoğu zaman yeterli gelmez. Pozitif belirtiler ilaç tedavisiyle kolaylıkla düzeltilebildiği ancak negatif belirtilere ilaçların etkisi kısıtlı olduğundan, bu anlamdaki düzelme ancak yavaş ve uzun vadede, mutlaka psikososyal rehabilitasyon ve psiko-eğitim denen özel bir psikoterapi türünün de tedaviye destek olarak sürece katılmasıyla sağlanabilir.

***

Negatif belirtiler ile bilişsel belirtiler arasındaki sınır her zaman net olarak çizilemez. Hastanın konuşmayı istemediği için mi (negatif belirti) yoksa konuşmak istediği halde doğru kelimeleri bulamadığı için mi (bilişsel belirti) konuşamadığı incelikli bir psikiyatrik muayeneyi gerektirir.

***

-Şizoaffektif Bozukluk nedir?

Şizofrenisi olan bir hastada hezeyanlar (sanrılar), hallüsinasyonlar (varsanılar), paranoid belirtiler (takip edilme, fenalık yapılma, düşünce çalınması veya sokulması, düşüncelerinin radyodan veya televizyondan yayınlanması, kafasının içinde kendisini eleştiren veya kulağıyla işittiği sesler duyması, ellerinin ve kollarının kendisinin değilmiş gibi olması-yabancılaşma, deja vous - jamais vous hâlleri)… görülür (Schneider Belirtileri); 2 hafta süreyle saf Duygudurum Bozukluğu belirtilerinin bulunması (Mani veya Depresyon). Saptanması çok zordur…

***

-Psikoz Sonrası Depresyon nedir?

Psikoz (delilik) geçtikten sonra ortaya çıkan tablodur. Post-Psikotik Depresyon da denir. Hem delilik hem de çökkünlük bir aradadır. Tedavide antidepresanlar ve antipsikotikler verilir. EKT düşünülebilir. Dopamin faaliyeti artışına bağlı Aşırı Duyarlılık Psikozları da görülebilir. Bunlarda antidopaminerjik (bu nöro-ileticinin işlevini azaltan) piribedil (Akinetin), Sormodren (bornaptin) eklenebilir (antikolinerjikler).

***

-Kısa Psikotik Atak mı, Kısa Psikotik Depresyon mu?

Bunun temel özelliği bir ayı geçmeyen, ancak bir günden de az olmayan hallüsinasyon (sanrı), varsanı (hezeyan), dezorganize (darmadağınık) konuşma ve davranış gibi psikotik belirtilerin varlığıdır. Bu belirtiler duygudurum bozukluğu, şizofreni, tıbbi duruma veya madde kullanıma bağlı psikotik durumlarla ilişkili olmamalıdır.

Bu bozukluğun esas olarak psikolojik kökenli olduğu kabul edilir. Sosyal ve biyolojik etkenler katkıda bulunuyor olabilir. Vakaların önemli bir bölümünde kişilik bozukluğuna rastlanır. Gerçek kısa psikotik bozukluğun nadir olduğu, hastaların büyük kısmının takip sonucunda şizofreni teşhisi aldığı bilinmektedir.

Hastalığın iyileşmesinde stres etkeninden uzaklaştırmak özellikle önem taşır. Bazen sadece ortam değişikliği bile yeterli olabilecekken, bazı olgularda başa çıkma mekanizmalarının ele alındığı uzun süreli psikoterapi gerekebilir.

***

-Bouffée Délirante nedir? 

Kültüre bağımlı bir delilik olup, daha çok Batı Afrika’da ve Haiti’de görülür. Görme hallüsinasyonları  (varsanı) ve paranoya (hastalıklı şüphe) ile karakterizedir. Fransa’da 1886’da Magnan tarafından tanımlanmıştır. ABD ve bizdeki Kısa Psikotik Bozukluk karşılığıdır. Eskiden bunun Dopamin Beta Hidroksilaz enzimi eksikliğinden kaynaklandığı düşünülürdü.

***

-Deliryumla Depresyon karışır mı?

Çok karışır. Akut Mani bazen Deliryumla (konfüzyon: amentia) başlar… Haloperidol ve risperidon gibi ilaçlar verilir. Katatoni de mevcutsa hastaneye yatırıp EKT (elektroşok) ile veya kalçadan nöroleptik (haloperidol, klorpromazin, zuklopentiksol, genellikle biperiden’le [Akineton] karıştırarak) + ağızdan antidepresan + nazogastrik tüple (mideye burundan sokulan lastik hortum) besleyerek tedavi edilmelidir.

 

Merhum Reyhan Songar, geçirdiği ve âdeta ölüp dirildiği kardiyomiyotomi ameliyatından sonra afazi ve deliryuma girmişti. Ağzından 30 damla Norodol ile şuuru düzeldi; ayrıca bir psikologumuz da konuşma terapisi yaptı ve sonradan tamamen düzeldi. Ayhan Hoca'nın vefatından sonra da epey sağlıklı yaşadı.

***

-Bunaklarda (Demans Vakalarında) Depresyon nasıl seyreder?

Alzheimer ve fronto-temporal bunaması olanlarda başlardan memantin (Alzant vs.) 10 mg günde 4 kereye kadar ve diğer beyin besleyiciler (kolin esteraz inhibitörleri; msl. Donezepil: Aricept 5 mg akşamüstü) verilir (eskiden son safhaya kadar beklenirdi). 80-300 mg Aspirin (mideye zarar vermeyen kaplı haplar eklenebilir. Mide – bağırsak sorunu mevcutsa, Fulcet 40 mg gibi asid pompası engelleyicileri eklenir. Omeprazol (Losec), Lansoprazol (Aprazol), Esomeprazol (Nexium), Pantoprazol (Panref), Rabeprazol (Rabecid) de verilebilir. Ranitidin (Ranitab) de olabilir ama simetidin’de Deliryum riski olur.  Simetidin pek çok Batı ülkesinde tezgâh üstünden serbestçe satılmaktadır; geliştirilen ilk H2 reseptör antagonistidir. Karaciğerde yıkıma uğrar ve varfarin, diyazepam, imipramin, fenitoin, karbamazepin, kinidin gibi pek çok ilaçla olumsuz etkileşime girebilir. Memelerde büyüme, sperm satısında da azalma da uzun süreli kullanımda görülebilir. Ranitidin (Ranitab) buna göre 5-10 misli daha güçlüdür ve simetidin’deki sorunlara yol açmaz. Famotidin (Famodin) hepsinden daha etkilidir ve güvenilir bir ilaçtır. Nizatidin (Axid 300 mg Cap.) ise en güvenilir olanıdır.

***

Günümüzde Asid Pompası İnhibitörleri icat edildikten sonra, bunlar daha az kullanılır olmuştur: Omeprazol (Losec vs.), Lansoprazol (Aprazol vs.), Pantoprazol (Panref vs.), Rabeprazol (Rabecid vs.). Bunlara tahammül iyidir ve kısa dönemde yan etkileri pek azdır. Baş ağrısı, ishal, karın ağrısı, bitkinlik hissi, baş dönmesi; nadiren de döküntü, kaşıntı, kabızlık, uzun süreli kullanımda B12 vitamini azalmasına yol açabilirler.

Uzun süreli kullanımda, bütün mide asidini azaltan ilaçların, sinsi bir kanser gelişimini gizleyebileceği unutulmamalıdır. Gerekirse gastroskopi yaptırılmalıdır.

***

-Huntington Demansında

Koruyucu tedavi yapılır, özel bir tedavi yoktur (genetik bir hastalık olup, 1993’de tanımlanmıştır; otozomal dominant seyreder). Kore, irade dışı hareketler, seğirmeler, yozlaşma ve ölümle seyreder.

Bu hastalarda zamanla mideye hortum takarak (nazogastrik sonda) beslemek gerekir.

&nb

ed]

Cerrahpaşa’da asistanken vaka tartışmasına çıkarılan böyle bir hastada Depresyon teşhisi konacakken itiraz etmiş, koreiform hareketlerine dikkat çekerek, kromozom anomalisi aranmasını talep etmiştim. İlgili hoca oralı olmadı ama zaten hasta 1 sene sonra vefat etti.

***

-Geri Zekâlılarda (40-50 altı IQ) Depresyon nasıl seyreder?

Bunlar genellikle dertlerini anlatamazlar. Gıda reddi, mutizm (konuşmama), raptus (âniden hamle yapma) ile anlaşılabilir. Hafif vakalarda ağızdan ilaçlar solüsyon şeklinde verilir. Çok şiddetliyse hastane tedavisi gerekebilir. Fluoksetin (Prozac, Fulsac vs.) veya diğer solüsyon/damla formu olan ilaçlar verilmesi tercih edilir. Düşük doz antipsikotikler (aripiprazol, risperidon) de sıvı formunda eklenebilir.

***

-Doğum Sonrası Depresyonlarında nelere dikkat edilmelidir?

Çoğunda aslında Bipolar Bozukluk vardır ve filisid (çocuğu öldürme), homisid (birini katletme) ve süisid (intihar: özkıyım) riski yüksektir. Derhal anneyle çocuk ayrılmalı ve ayrı ayrı tedavi edilmelidir. EKT ilk seçenektir. Böyle acil vakalarda rTMS fazla etkili olmaz.

***

-Dissosiyatif Bozuklukta Depresyon olur mu?

Ruhsal çözülme durumlarındaki Depresyon genellikle psikolojik kökenlidir ve Hipnoz, Dinamik Psikoterapi veya ağır durumlarda antidepresanlar (hızlı etkili ve güçlü olanlar: msl. venlafaksin + mirtazapin) uygulanabilir.

 

Çoğul Kişilik Bozukluğu(Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu) ön teşhisiyle gelen genç bir kızda, hipnoanalizle ağır cinsel travma tespit ettim ve üç seansta kimlikleri birleştirdim. 2 sene de antidepresanla tedavi ettim. Tamamen düzeldi ve evlendi.

***

-Epilepsi (Sara) Hastalarında Depresyon nasıl seyreder?

Nöbet esnasında sadece geçici tedbirler veya İV Diyazepam gibi ilaçlar verilir. Epilepsi nöbeti sonrası (bazen belirgin nöbet de görülmeyebilir) antidepresanlar verilebilir ama msl. maprotilin (Ludiomil) 225 mg üzerine çıkılmamalıdır. Yoksa kendisi sara nöbetine yol açabilir.

***

-Aleksitimik Depresyon nedir?

Kişinin kendi duygudurumunun farkında olamaması demektir; buna da sıklıkla somatotimi (bedensel belirtilerle ortaya çıkan) depresyon eklenir. Antidepresanlar tabii ki verilir ama içgörüyü arttırıcı ve farkındalığı pekiştirici diğer terapötik yöntemler de denenmelidir (Dinamik Psikoterapi, Hipnoz altında dinamik yaklaşım gibi)

***

-Melankolili Depresyon nedir?

Hastanın hiçbir şeyden haz duyamadığı, çok şiddetli ruhsal çökkünlüktür. Genellikle sıvı ve gıra reddi de eşlik eder. Acil bir tablodur ve intihar riski yüksektir. EKT, yoğun antidepresan ve psikoterapi gerekir. rTMS bu kadar ağır vakalarda pek etkili bulunmamıştır.

***

-Katatonik Depresyon nedir?

Eskiden katatoninin (donakalım) ve balmumu esnekliğinin (fleksibitas serea) sadece Şizofrenide görüldüğü sanılırdı ama şimdi biliyoruz ki, Majör Depresyonun da bir bulgusu olarak karşımıza çıkabiliyor.

mbed]

Damar yolu açılarak tuzlu ve şekerli serumlar ve elektrolitler yerine konduğunda, genellikle sür'atle düzelir. Eğer sebat ederse, EKT ilk akla gelen tedavi olmalıdır.

***

-EKT’nin Yapılmaması Gereken Durumlar (Kontrendikasyon):

Mutlak kontrendikasyon yoktur. Eskiden taze geçirilmiş miyokard enfarktüsü, Kafa İçinde Yer Kaplayan Kitle, Kafa İçi Basınç Artışı Sendromları (KİBAS) veya 10 cm’den geniş geniş aort anevrizmaları (balonlaşmaları) kontrendikasyon olarak kabul edilirdi. Günümüzde anestezili uygulamada bu risk de ortadan kalkmıştır. Aşağıda bu eski bilgilerin bir özeti anlatıacaktır. Her hastadan veya hamisinden, tedavi öncesi Aydınlatılmış Yazılı Formu alınmalıdır.

 

Elektrokonvulsif tedavi (EKT), Majör Depresif Bozukluk, Manik Hecme ve diğer ciddi zihinsel bozuklukların tedavisinde kullanılan güvenilir ve etkili bir tedavi metodudur. Birçok klinisyen araştırmacı EKT’nin bir tedavi olarak oldukça az kullanıldığına inanmaktadır. Bunun en önemli nedeni EKT hakkındaki yanlış kanaatler ve ön yargılardır, bu da basın tarafından yayılan yanlış bilgilendirme ve tahrik edici yazılar nedeni ile körüklenmektedir. EKT’nin yapılabilmesi için elektrik gerektiğinden ve uygulanan hastada kasılmalara yol açtığından birçok kişi, hasta ve hasta yakınları anlaşılabilir bir nedenle EKT’den korkmaktadırlar.EKT uygulanan hastaların yaklaşık %70’i Bipolar I Bozukluk, %13’ü ise Şizofrenik bozukluklu hastalardır. EKT’nin üç aşikâr endikasyonu Majör Depresif Bozukluk, Manik Epizod ve bazı durumlarda şizofrenidir.

[/embed]

 

EKT’nin birincil endikasyonu Majör Depresif Bozukluktur. EKT, ilaca cevap vermeyen, ilaca tahammül edemeyen edemeyen, ağır veya psikotik semptomları olan akut intihar veya insan öldürme riski olan hastalarda düşünülmelidir. EKT hem majör depresif bozuklukta hem de bipolar I bozukluktaki depresyonda etkilidir. Bununla birlikte psikotik özellikli majör depresif epizod sadece antidepresan tedaviye cevap verdiği için EKT bu hastalarda daha çok birinci sıra tedavi olarak düşünülmelidir. Yaşlı hastalar EKT tedavisine genç hastalardan daha yavaş cevap verirler.EKT, Manik Epizodların tedavisinde Lityum’a en azından eşit hattâ belki de üstün bir yöntemdir.Kronik Şizofrenide etkili olmamakla birlikte, şizofreninin belirli epizodlarının tedavisinde etkilidir. Belirgin pozitif semptomlara sahip, katatonik veya duygudurum bulguları hâkim olan şizofrenik hastalar EKT tedavisine en çok cevap alınanlardır. EKT’nin bu hastalardaki etkililiği antipsikotiklerinkine eşittir.

Bazı epizodik psikozlarda, Atipik psikozlarda, aşırı şiddetli ve psikotik özellikli Obsesif Kompulsif Bozuklukta ve Deliryum’da, Parkinson hastalığının on-off fenomeninde, hipopitutiarism, inatçı nöbetler ve Nöroleptik Malign Sendrom gibi tıbbi durumların tedavisinde yararlı olduğu bildirilmiştir.

Tedavi öncesi değerlendirme: Standart fizik muayene, nörolojik ve anestezi önerilerinde gerekli olan muayeneler ile tam bir tıbbî öyküyü içerecektir. Laboratuvar değerlendirilmesi; kan-idrar biokimyası, göğüs filmi ve EKG’yi içerecektir. Diş bakımı yetersiz ve yaşlı hastalarda, dişlerin durumunu değerlendirmek için diş muayenesi yapılmalıdır. Trisiklik ve tetrasiklik ilaçların, MAOI, antipsikotiklerin EKT ile kullanılmasının genellikle kabul edilebilir olduğu düşünülür. Benzodiyazepinler antikonvülzan etkileri nedeniyle kesilmelidir. Lityum, nöbeti uzatabileceğinden ve postiktal deliryuma yol açabileceğinden kesilmelidir. Klozapin geç ortaya çıkan nöbetlerin gelişmesine yol açabileceğinden kesilmelidir. EKT sırasında Lidocaine (Xylocaine) nöbet eşiğini arttırabileceğinden verilmemelidir. Teofilin de kontrendikedir. Reserpin (rauwolfia serpentina), EKT sırasında kardiyovasküler ve solunum sistemlerini tehlikeye sokabileceğinden kontrendikedir.

***

Hastalar tedavi öncesi 6 saat ağızdan hiçbir şey almamış olmalıdırlar. Tedavinin hemen öncesinde hastanın ağzı yabancı cisim ve dişleri açısından kontrol edilmelidir. Nöbet sırasında hastanın dilinin ve dişlerinin korunması için hastanın ağzına ısırma engeli sokulmalıdır.

Muskarinik antikolinerjik ilaçlar, EKT öncesi asistoli ve bradikardinin engellenmesi, ağız ve solunum yolu salgılarının azaltılması için uygulanır.EKT uygulaması, genel anestezi ve oksijenasyon gerektirir. Metohekzital (Brevital), (kilogram başına 0.75 – 1.0 mg. İV bolus tarzında verilir) en sık kullanılan anesteziktir. Etki süresinin kısalığı, postiktal aritmi oluşması riskinin düşüklüğü nedeniyle seçilir. Thiopental (pentothal) (genellikle kg. başına 2 – 3 mg İV) kullanılır; kardiyak etkilerinde farklılığın olmadığı kabul edilir. Diğer üç anestezik seçenek etomidat, ketamin (ketalor) ve alfentanildir (Alfenta). Anestezik etkinin başlaması sonrası, genellikle bir dakika içinde kas gevşetici uygulanır. Kemik kırığı riskini ve nöbet sırasındaki motor etkinlik sonucu oluşabilecek yaralanmaları en aza indirmek amaçlanır. Süksinilkolin (amentin); çok hızlı etkili depolarizan bloke edici alandır. Süksinilkolin 0,5 – 1,0 mg/kg i.v. bolus veya damla şeklinde kullanılır. Süksinilkolin etkisi rostrocaudal ilerleme gösteren, kas fasikülasyonlarıyla belirli depolarizan bir ajandır. Eğer pseudokolinesteraz eksikliği öyküsü biliniyorsa, süksinilkolin yerine atroküryum (Tracrium – 0.5 – 1.0 mg/kg İV) veya kürar kullanılabilir. Bu tip bir hastada süksinilkolin metabolizmasının bozulması, apnenin (soluk durması) uzamasına yol açabileceğinden acil hava yolu açılması için önlemler alınmış olmalıdır. Önceden süksinil kolin seviyesine bakılmalıdır.

Elektrot Yerleşimi: EKT hem tek taraflı hem de iki taraflı yerleşimle elektrotlarla yapılabilir. Genellikle bilateral yerleşimle daha hızlı terapötik cevap alınır. Ünilateral yerleşimli uygulama ile tedavi sonrası ilk hafta veya haftalar içinde daha az bilişsel istenmeyen etkiler oluşur. Bilateral yerleşimli uygulama ilk olarak denenmiştir; bir uyaran elektrot beyinde her iki yarıküreye, alın bölgesine yerleştirilir. Üniteral EKT’de her iki elektrot da nondominant hemisfere yerleştirilir (genellikle sağ hemisfere) konur.

Başlangıçta bilateral yerleşimli EKT uygulaması aşağıdaki durumlarda gereklidir: Şiddetli depresif semptomlar, belirgin ajitasyon, intihar riski, Manik semptomlar, katatonik stüpor ve tedaviye dirençli şizofreni. Geleneksel bilateral EKT uygulamasında elektrotların yeri her iki frontotemporalde dış kantus ile tragus arasındaki hayali çizginin orta noktasının 1 inç üstündedir. Ünilateral EKT uygulamasında uyaran veren elektrot tipik olarak nondominant frontotemporal alan üstüne yerleştirilir. Hangi hemisferin dominant olduğu basit gözlemlerle (kullandığı el-ayak değerlendirilmeli) belirlenebilir. Sağ vücut yarısı, yüksek olasılıkla sol beyin dominansı ile bağlantılıdır. Kişilerin çoğunda sol hemisfer dominantdır, bu nedenle ünilateral elektrodun yeri hemen her zaman sağ hemisfer üzerindedir.

***

Elektriksel Uyarı: Elektriksel uyarı her biri bir pozitif ve bir negatif dalgayı içeren devirler hâlinde verilir. Eski makineler sinüs dalgasını kullanırlar, bugün bu tipte bir makine dalga yapısının yetersizliği nedeniyle modası geçtiği kabul edilir. Modern EKT makineleri elektriksel uyarıyı genellikle 1–2 msn’lik zaman döneminde kısa atışlı (pulse) dalga formu olarak kullanılır. Ultra kısa atışlı (pulse) (0.5 msn) makineler kısa atışlı (pulse) makineler kadar etkili değildir. Hastanın nöbet eşiğinin tespiti çok da basit değildir. Sık kullanılan teknik, belirli bir hasta için nöbet eşiğinin altında olduğu düşünülen elektriksel uyarı ile tedaviye başlamaktır ve daha sonra nöbet eşiğine ulaşana dek yoğunluk ünilateral yerleşim için %100 ve bilateral yerleşim için %50 olacak şekilde arttırılır. Eğer nöbet tutmazsa, buna “infra” denir.

 

Cerrahpaşa'da asistanken biz anestezisiz EKT yapardık. Bir gün tam sevimli, öforik bir Çingene kadıncağız serviste fır dönüyor; ben, hemşire hanım ve iki personel bir türlü yakalayamıyoruz. Sonunda köşeye kıstırdık. "Bana niye şok yapacaksınız be, ben manyak mıyım" diye gülerek bağırdı. Bulaşan öforisiyle ben de "evet, manyaksın; onun için" dedim. "Peki" dediği gibi yatağa attı kendini ve "haydi bakalım" diye güle oynaya EKT'sini yaptırdı. Bir miktar elektrik koluma kaçtı, az daha ben de bir "şok" yaşayacaktım!

 

Nöbetlerin oluşumu: Nöbet ortaya çıkmaksızın uyarı akımının akışıyla birlikte, kısa bir adale kasılması, genellikle hastanın çene ve yüz kaslarında daha güçlü olacak şekilde izlenir. Sıklıkla ilk davranışsal işareti 10–20 sn. kadar süren ve tonik fazı belirleyen plantar eksitasyondur (Babinsky pozitifliği). Bu fazı, frekansı azalan ve sonunda kaybolan ritmik (yani klonik) kasılmalar izler.

***

Nöbet monitarizasyonu: Hekim uyarı sonucu oluşan bilateral jeneralize nöbeti objektif ölçümlerle değerlendirilebilmelidir. Üniteral EKT ile oluşan nöbetler asimetriktir. EKT sırasında nöbetin etkili olabilmesi için, nöbet en az 25 saniyede sonlanmalıdır.

EKT Tedavilerinin Yeri ve Sayısı: EKT genellikle haftada 2–3 kez uygulanır. Haftada 2 kez uygulanan tedavide, haftada 3 kez uygulanan tedaviye göre daha az hafıza kaybı gözlenmektedir. Genellikle, Majör Depresif Bozukluk tedavisinin gidişinde 6–12 tedavi (20 tedaviye kadar arttırılabilir), Manik Hecmede 8–20 tedavi, Şizofrenide ise 15 tedaviden fazlası gerekirken, Katatoni ve Deliryum’da 1–4 arası gibi az sayıda tedavi yeterli olabilir. Maksimum iyileşmenin alındığı nokta, hastanın iki ardı ardına tedavi sonrasında iyileşmenin durduğunun gözlendiği noktadır.

-Multiple Moniterize EKT (MMEKT): MMEKT tek seansta çok sayıda EKT stimülasyonu çoğunlukla da 2 dakika içinde 2 bilateral uyarı verir. Bu yaklaşım şiddetli hastalığı olanlarda ve özellikle anestezik işlemler yüzünden yüksek riski olan hastalarda uygundur. MMEK en fazla şiddetli bilişsel yan etkilere neden olur.

-Sürdürüm Tedavisi: Kısa süreli EKT bulgularda gerilemeyi başarır, ancak relapsı önleyemez. EKT sonrası sürdürüm tedavisi daima planlanmalıdır, genellikle sürdürüm tedavisi farmakolojiktir.

Kontraendikasyonlar: EKT’nin mutlak kontrendikasyonu yoktur, yalnızca hastalarda risk ve monitarizasyon gereksinimini artar. Gebelik EKT için kontraendikasyon değildir ve eğer gebelik yüksek riskli veya komplike değilse fötal monitarizasyon gereksizdir. İntrakraniyal yer kaplayan lezyonu olan hastalarda beyin ödemi ve herniasyon riski EKT sonrası artar. EKT sırasında oluşan nöbetle intraserebral kan akımı artacağı için artmış intraserebral basıncı veya beyin kanaması riski olan hastalarda (örneğin; serebro vasküler hastalık ve anevrizması olan hastalar) risk yüksektir. Yakın zamanda miyokardial enfarktüs geçirmiş hastalarda bir başka risk grubudur. Hipertansif (Tansiyon Yüksekliği olan) hastaların, EKT öncesi antihipertansif tedavi ile tansiyonları stabilize edilmelidir.

 

Mortalite (Ölüm riski): EKT ile mortalite hızı yaklaşık olarak, her tedavide %0.002 ve her hasta için %0.01’dir. EKT ölümü genellikle kardiyovasküler komplikasyondan olur.

***

Merkezî Sinir Sistemi etkileri: EKT ile en sık, hasta genel anesteziden çıkarken nöbetten kısa süre sonra konfüzyon (deliryum) görülür. Deliryum günler içinde veya birkaç haftada geçer. EKT ile ilgili en yaygın endişelerden biri EKT’nin hafıza kaybı ile olan ilişkisidir. EKT alan hastaların %75’i hafıza kayıplarının tedavinin en kötü etkisi olduğunu söylemektedirler. Tedavinin gidişi sırasında geçici hafıza kayıplarının neredeyse kural olmasına rağmen, veriler göstermektedir ki aşağı yukarı 6 ay içinde hastaların bilişsel kayıpları normale dönmektedir. Bilişsel kaybın derecesi ve geri dönüşü, tedavi sırasında kullanılan elektriksel stimülasyon miktarına bağlıdır. Hafıza kaybı sıklıkla EKT ile az düzelmeler görülen hastalar tarafından bildirilir. Genellikle düzelen hafıza kayıplarına rağmen, EKT’nin beyin hasarına neden olduğunu gösteren veriler yoktur. Çeşitli beyin görüntüleme yöntemleriyle incelenen kişilerde de EKT’nin kalıcı beyin hasarı yaptığına dair deliller bulunamamıştır.

 ***

Sistemik Etkileri: EKT sırasında nadiren, özellikle hastada kalb patoloji varsa geçici aritmiler olabilir. Aritmiler genellikle kısa süreli postiktal bradikardi şeklindedir ve antikolinerjik premedikasyon dozu arttırılarak önlenebilir. Diğer aritmiler nöbet sırasında oluşan taşikardiye ikincildir ve hastanın bilinci açılırken oluşabilir. Beta-blokerler ile profilaksi bu vakalarda yararlıdır.

 ***

EKT’nin nöroroptektif (sinir hücresi hasarından koruyucu) etkisi de mevcuttur. Her sağlıklı insana ayda bir EKT yapılsa faydası olabilir ama bunu kabul eden kimseye rastlamadım bugüne kadar.

***

-Bipolar Bozukluk Nedir?

Bipolar Bozukluk, eski ismiyle Manik Depresif Hastalık, Türkçe’ de iki uçlu veya İki Kutuplu Bozukluk olarak bilinen bir duygudurum bozukluğudur. Bipolar bozukluk teşhisi alan kişi hayatı boyunca Mani, Depresyon, Hipomani ve Karma Dönem gibi çeşitli hastalık dönemleri geçirir. Bu hastalık dönemlerinden sadece depresyon ortaya çıktığında Bipolar bozukluk teşhisi konulamaz. Kişi en az 1 mani veya karma dönem geçirmişse, DSM-IV TR, ICD 10 teşhis ölçütlerine göre Bipolar bozukluk tip 1, bir depresyon ve hipomani geçirmişse Bipolar tip 2 bozukluk teşhisi alır. Sadece tekrarlayan depresyonlar geçiren kişilere ise Ünipolar depresyon (tek uçlu bozukluk) teşhisi konur. Duygudurum bozuklukları Bipolar bozukluk, Siklotimi, Majör depresyon ve Distimik Bozukluğu kapsar.

300"}[/embed]

 ***

Duygudurum kişinin yaygın ve sürekli olarak, belli bir zaman diliminde (genellikle bir kaç hafta boyunca) kendisini hissettiği baskın duygu halidir. Depresyonda kişinin duygudurumu çökkündür (mutsuz, elemli), mani döneminde ise yükselmiştir (aşırı neşeli, aşırı mutlu).

 

Bir teşbihle, Duygulanım hava durumudur, Duygudurum mevsimdir, Heyecan ise şimşeğin çakması, yağmur yağmasıdır

 ***

Bipolar Bozukluk kaç yaşlarında başlar, ne sıklıkta görülür?

Bipolar bozukluk, her yaşta başlama ihtimaline rağmen, sıklıkla genç erişkinlikte 15-35 yaş arasında ortaya çıkar. Ortalama başlangıç yaşı erkeklerde 18, kadınlarda 20 yaş civarındadır. Bipolar kişilerin yarısı ilk Bipolar hastalık dönemini 20 yaşından önce yaşar. Çocukluk ve ileri yaşta başlaması daha seyrektir. Ailesinde Bipolar Bozuklukta teşhisi olan kişilerde Bipolar Bozukluk daha erken yaşta başlar.

 

Toplumda hayat boyu görülme sıklığı yaklaşık %1-2 oranındadır. Yani bu oran kabaca ülkemizde 750.000 civarında Bipolar kişi olabileceği anlamına gelmektedir. Bipolar bozukluğun sadece kendisinde veya nadir görüldüğünü düşünen kişiler için bu rakam çok şaşırtıcıdır. Görüldüğü gibi, Bipolar Bozukluk hiç de nadir görülen bir durum değildir. Bipolar bozukluğa benzer özellikler gösteren fakat Bipolar bozukluk I, II veya Siklotimi alt tipine tam olarak uymayan diğer alt tipleri de kapsayan bütün Bipolar yelpazedeki benzer bozuklar ise %2.6 ile %7.8 arasında  görülür. Dünyada dağılımı ile ilgili ırklar, dinler ve coğrafi bölgeler arasında fark olmadığı bildirilmiştir.

 ***

-Kadınlar ve erkek cinsiyet  arasında fark var mıdır?

Tek uçlu depresyon kadınlarda iki kat daha sık görülmesine rağmen, Bipolar bozukluk  kadın ve erkekte eşit oranda görülür. Bipolar bozukluğun alt tiplerine bakıldığında ise, Bipolar II bozukluk, depresyon ağırlıklı giden tipler kadınlarda daha sık, mani ağırlıklı alt tip ise erkeklerde daha sık olma eğilimindedir. Hızlı Döngülü diye adlandırılan yılda dörtten fazla Bipolar Bozukluk dönemi geçiren tip ise kadınlarda daha sıktır.

 ***

-Bipolar Bozukluğun çeşitleri nelerdir?

Bipolar I bozukluk: Mani dönemi ya da karma dönemden biri mutlaka olmalı, depresyon dönemi ve Hipomani döneminin de görülebildiği alt tip. Bipolar I bozukluk tanısı koymak için mani ya da karma dönemden birinin olması şarttır. Bipolar I bozukluk, diğer alt tiplerden daha şiddetli olup hastanede  yatarak tedavi gerektirebilir.

 

Bipolar II bozukluk: Hipomani ve depresyonların görüldüğü alt tip.

 

Siklotimi: 2 yıl boyunca sürekli hafif şiddette depresyon (majör depresyon şiddetinde değildir) ve hipomanilerin birbiri arkasına görüldüğü, 2 aydan daha uzun süre iyilik halinin olmadığı alt tip. Kronik (süreğen) seyretmesi nedeniyle Borderline (Sınırda) Kişilik Bozukluğu ile karışabilir. Böyle vakaların sevk ve idaresi pek zordur: Öngörülebilir şekilde öngörülemez bir seyir gösterirler.

 ***

Yukarıdaki alt tiplerin herhangi birine uymayan çeşit; bunu DSM-IV, “Başka Türlü Adlandırılamayan Bipolar bozukluk” diye adlandırmıştır.

 ***

-Bipolar Bozukluğun teşhisi nasıl konur?

DSM-IV kriterlerine göre mani, karma dönem veya Hipomani teşhislerinden birinin net olarak konduğu bir dönem olmalıdır. Depresyon dönemi öyküsü olabilir ama Bipolar I bozukluk teşhisi için Depresyon şart değildir. Belirtilerin şiddeti, ne kadar zamandır olduğu ve geçmiş hastalık dönemlerinin varlığı da teşhis koyarken mutlaka bilinmelidir. O dönemde depresyonun mevcudiyeti, geçmiş mani, karma veya Hipomani dönemlerinin net olmaması, Bipolar Bozukluk teşhisi konmasını zorlaştırır. Geçmiş Mani, Karma Hecme (Mani + Depresyon), Hipomani dönemleri net değilse, teşhisin tek uçlu depresyon da olması da mümkün olabilir.

O dönem depresyon ise ve geçmiş dönemler net değilse, ailede Bipolar Bozukluk olup olmadığı bir miktar daha fikir verebilir. En kesin teşhis, Bipolar kişinin Mani, Karma veya Hipomani döneminin akut hastalık döneminde hekim tarafından konması ile olur. Yine de buna rağmen bazen hastalık dönemi tanısı net olarak konamayabilir ve başka psikiyatrik bozukluklar ile karışabilir. Bu gibi durumda zaman içinde düzenli hekim kontrolleri ile tanı netleştirilir. Bilgi kaybı olmaması açısından, daha çok bu alanda çalışan aynı hekim tarafından izlenmek daha faydalıdır. İlk epizodu Majör Depresyon olan Bipolarların en iyi uzmanlar tarafından dahi doğru olarak tanınabilmeleri bazen 10 seneyi geçer. İndeks epizod (ilk hecme) Atipik özellikte ise (aşırı uyuma, karbohidrat arama, alınganlık, kilo alma vs.) bu ihtimal daha yüksektir.

 ***

-Bipolar Bozukluk teşhisi için kullanılan testler var mıdır?

Bipolar bozuklukta teşhis psikiyatrik muayene ve geçmiş bilgilerin doğru biçimde toplanması ile konur. Bu psikiyatrik muayene çoğu kez birden fazla seferde tamamlanan ayrıntılı geçmiş öykü, hastalığın başlangıcı, seyri, çocukluk, ergenlik yıllarının incelenmesi, okul, iş ve duygusal yaşantının sorgulandığı, yakın aile bireyleri ile görüşme ile yapılmalıdır. Tanı konulması için psikolojik test, beyin görüntüleme filmleri (MR, Tomografi), EEG (elektroensafalografi) gibi işlemlerin yararı yoktur. Ancak nadir bazı durumlarda tanının bipolar bozukluk dışında nörolojik bir hastalık gibi başka tıbbi bir nedenle karışabileceği durumları ayırt etmek için bu testler kullanılır. Genellikle tiroid işlevleri ve bazı kan testleri de tanı ve tedavi aşamasında mutlaka kontrol edilir. Çünkü tiroid bezinin az veya çok çalıştığı durumlar, aşırı kansızlık veya endokrinolojik bozukluklar da depresyon yahut mani benzeri tablo yaratabilir. Veya tedavi sırasında bazı ilaçların etkisiyle değişiklik olabilir.

 ***

Meselâ antidepresanla veya psikostimülanla (uyarıcı) Mani gelişenlere, Stahl, Bipolar 3 adını verir –ki, bu, şimdiki sınıflamalarda nedense yer almamaktadır. Bence önemlidir çünkü bunlar kesilince, vaka süratle iyileşebilir.

 ***

Teşhis konmasında faydalı başka psikolojik test de yoktur. Bazı eski hekimlerin “Lityum Eksikliği Sendromu” dedikleri şey aslında yanlıştır, çünkü zaten Lityum kanda eser (trace) miktarda bulunur. Ancak ilaç olarak verilince etkisi olur.

 ***

 

-Bipolar bozukluk için risk faktörleri nelerdir?

En büyük risk faktörü ailede Bipolar bozukluk olmasıdır. Genetik etkiler oldukça önemli. Yine de ailesinde Bipolar bozukluk olmayan kişilerde de hastalık ortaya çıkabilir. Uyarıcı maddelerin (marihuana, kokain, amfetamin, efedrin gibi), aşırı kahve, enerji içecekleri kullanılması da risk faktörüdür. Yoğun stres, uykusuzluk yine hastalık dönemlerini başlatabilir. Çocukluk çağında dikkat eksikliği ve hiperaktivitesi olanlar da risk daha yüksektir.

 ***

-Bipolar bozukluk neden olur?

Bipolar bozukluğun nedenine dair uzun yıllardır yapılan araştırma sonuçları, bu bozukluğa ailenin bazı bireylerinde sessiz kalıp bazı bireylerinde bipolar bozukluğu ortaya çıkaran genetik bir yatkınlığın neden olduğunu göstermiştir. Bu yatkınlığın düşünce, davranışlar ve duyguları düzenleyen beynin frontal korteks, limbik sistem bölgelerinde dopamin, noradrenalin, serotonin ve glutamat isimli ileti sisteminde görev alan monaaminlerin çalışmasında değişiklik yaratır.

 ***

-Bipolar bozukluk nasıl başlar ve nasıl seyreder?

Genellikle 20’li yaşlarda başlayan bipolar bozukluk dönemleri, depresyon dönemi ile başlama eğilimindedir. Depresyon ile başlama teşhisin Bipolar Bozukluk olarak konmasını çok zorlaştırır. Bipolar bozukluk yüksek oranda yineleyicidir; bipolar kişilerin %10’dan daha azı sadece tek bir hastalık dönemi geçirir. Hayat boyu ortalama hastalık dönemi sayısı kişiden kişiye değişmekle onlu sayılarda olduğu bildirilmiştir.

 ***

Amerika’da Bipolar kişilerde yapılan bir araştırmada ilk hastalık belirtilerinin, Bipolar kişilerin %33’ünde 15 yaşından önce başladığı, %27 ‘sinde 15-19 yaş arasında, %39’unda 20 yaşından sonra başladığı bildirilmiştir. Bipolar bozukluk erken yaşta başladığında, ilk yıllarda hastalık dönemlerinin arası uzun olabilir. Daha ileri yaşlarda başladığında ise, hastalık dönemi araları daha kısa olabilir. Geçirilen her hastalık dönemi, bir sonraki hastalık dönemi geçirme riskini arttırır. Eşlik eden diğer psikiyatrik sorunların varlığı (alkol madde kullanımı, panik bozukluğu, yeme bozukluğu gibi…), ara dönemde tam iyileşmeme ya da kırıntı belirtilerin varlığı da yeni hastalık dönemleri için risk faktörleridir.

 ***

Yapılan araştırmalara Bipolar Hastalık dönemlerinin tekrarlama riski 10 yıllık izlemde Bipolar I için 2.5 kez, Bipolar II de 4 kez bulunmuş. Bu rakamlar ortalamadır, bazı kişilerde daha az, bazı kişilerde çok daha fazladır. Bir başka araştırmada ise, 27 yıl boyunca takip edilen Bipolar kişilerde, yılda 0.4 kez yineleme riski saptanmış ve bu riskin hayat boyu sürdüğü anlaşılmış. Bipolar II de, Bipolar I bozukluğa göre yineleme riski biraz daha yüksek olarak bulunmuş.

***

-Bipolar Bozukluk kimlerde daha iyi seyreder?

Depresyon dönemlerinin mani dönemlerinden daha az olduğu Bipolar kişiler, Bipolar kişi ve ailesinin tedavi uyumunun iyi olması, tedaviye aktif katılımın olması, uzun iyilik dönemlerinin olması, aile, iş, sosyal etkinlik alanlarının destekleyici olması, ailede düşük duygu dışa vurumu olması hastalık seyrini olumlu etkileyen faktörlerdir.

 ***

-Bipolar Bozukluk ve intihar:

 

Bipolar kişilerin hayat boyu %50’sinin intihar girişiminde bulunduğu,  %15’inin de intihar sebebiyle öldüğü bilinmektedir. Bu rakam oldukça karamsarlık yaratmasına rağmen, tedavi ile intihar oranlarının düştüğü, özellikle lityum kullanımının intihar oranını azalttığı bilimsel olarak uzun zaman önce kanıtlanmıştır. İntihar girişimleri sadece depresyon döneminde olmaz; Karma Dönem ve daha az olmakla birlikte mani döneminde de olabilir. Bipolar hastaların en çok intihara teşebbüs ettikleri dönem, hastaneden “iyileşti” diye taburcu edildikleri ilk 3-5 haftadır.

 

Böyle bir hastamız vardı; ben takip etmiyordum ama vizitlerde görüyordum. Bir gün kaşla göz arasında servisin tavanına çıktı ve "Ya Allah, ben uçuyorum" diye atladı. Şans eseri birkaç kırıkla kurtuldu. Muhtemelen kumanda eden sesler işitiyordu.

 

-Bipolar Bozuklukta hastalık dönemleri arasında tamamen iyileşme olur mu?

Klasik bilgilerimiz, bipolar kişilerin önemli bir kısmının hastalık dönemleri arasında tama yakın iyileştiği şeklinde idi. Fakat son yıllarda yapılan araştırmalar ve işlevsellik (functionality) ve yeti yitimi (disability) kavramlarının öne çıkması ara dönemlerde bazı bipolar kişilerde önemli olabilecek bazı sorunlar olduğunu göstermektedir. Bu sorunlar özellikle kişiler-arası ilişkilerde ve mesleki alanda belirgin olmaktadır. Majör depresyon ve bipolar bozukluk karşılaştırıldığında, bipolar kişilerin yıllık işgücü kaybının, depresif kişilere göre çok daha fazla olduğu saptanmıştır. Kalıntı (tortu) depresif belirtiler bipolar bozuklukta ara dönemlerde en çok işlev kaybı yaratan etkenlerdir.

 

-Bipolar II Bozukluk daha hafif bir bozukluk mu?

Bipolar II bozukluk, bipolar I’e göre, mani dönemi, karma dönem olmaması, psikotik belirti (hezeyan, hallüsinasyon gibi) olmaması ve daha az hastane yatışı gerektirdiği için daha hafif şiddette bir bozukluk gibi görülebilir. Ancak uzun süreli izlemde bipolar II bozuklukta  hastalık belirtileriyle geçen toplam süre bipolar I’e göre daha uzun, hastalık dönemi sayısı daha fazla, dönemler daha uzun ve kronik, depresyonlar daha şiddetli, intihar davranışı daha fazla, psikiyatrik ek tanı daha fazla ve işlevsellikte bozulma benzerdir. Yani bipolar I’ deki maniler bipolar II’deki hipomanilerden daha şiddetli olmasına rağmen, bipolar II bozukluk yukarıdaki nedenlerden ötürü daha hafif şiddette değildir. Özellikle bipolar II’de depresyon dönemleri oldukça uzundur ve bu durum tanı koymayı güçleştirebilir. Çünkü bu hastaların %40’ının tek uçlu depresyon gibi yanlış teşhis aldığı bir araştırma da saptanmıştır. Bipolar II bozukluğu olan kişilerin, doktora başvurma oranı da daha az olabilir, çünkü içinde bulundukları durumun tedavi edilebilir bir hastalık olduğunu fark edemeyebilirler. Şiddetli manilerin olmaması ve bunun aile ve çevredeki diğer insanlar tarafından fark edilememesi de  doğru tanı ve tedaviye ulaşmaya engeldir. Bipolar II bozuklukta, doğru teşhis ve tedaviyi alma oranı Bipolar I bozukluğa göre daha azdır. Oysaki Bipolar II bozukluk, hayat kalitesi, iş gücü kaybı ve intihar oranı açısından Bipolar I bozukluk kadar olumsuz etkiler taşır.

 

-Mani ve Hipomani birbirinden nasıl ayrılır?

Her iki hastalık döneminin sınırları bazı durumlarda çok net olmasa da hipomani de psikotik belirtinin olmaması, hastane yatışı gerektirmemesi, kişinin yaşamı ve işlevselliğini mani kadar bozmadığı daha hafif şiddette bir durumdur. DSM-IV mani için belirtilerle geçen süre için en az 7 gün, hipomani için 4 gün şartını koymuştur (önceden 5 gündü).

 

-Bipolar I ve II bozukluk birbirinden nasıl ayrılır?

Bipolar I bozuklukta en az bir mani veya karma dönem olması koşuldur, buna ilave depresif dönemler olur. Mani veya karma dönemler, hızla başlar, gürültülüdür, hastane yatışı genellikle gereklidir. Hastalık dönemlerinde psikotik belirtiler (hallüsinasyonlar ve hezeyanlar) hastaların yarısında görülür. Bipolar II bozuklukta ise uzun tekrarlayan depresyonlar ve mutlaka en az bir hipomani bulunur. Mani ve karma dönem bulunmaz. Hipomaniler her zaman dikkat çekmeyebilir. Depresif dönemlerin şiddetli olması, uzunluğu bu hastalarda, Bipolar bozukluk tanısının atlanarak yanlışlıkla Majör Depresyon tanısı konmasına neden olur.

 

-Bipolar Bozuklukla sık karışan diğer psikiyatrik bozukluklar nelerdir? Nasıl ayırt edilirler?

 

Dikkat eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu:

Çocukluk çağında aşırı hareketlilik, yaramazlık, dikkati sürdürememe gibi belirtilerle başlayan bu bozukluk, ergenlik yaşlarında hafifleyebilir ve erişkinlerin önemli bir kısmında dikkat eksikliği hafif derecede seyreder. Okul başarısının iyi olmaması, sorunlu ergenlik geçirme dikkat eksikliğinin başlıca sonuçlarıdır. Oysa bipolar bozukluk ergenlik veya erişkinlikte başlar ve yaşam boyu sürer. Tedavi edilmediğinde hastane yatışları, ağır depresyonlar, intihar girişimleri ve belirgin yeti yitimine neden olur. Bipolar bozukluk ile ortak belirtileri, dikkati odaklama sorunu, impulsivite denen âni, kontrolsüz dürtüsel (itkisel: impulsive) davranışlar ve hiperaktivitedir. Oysa bipolar bozuklukta görülen kendine güven artışı, uyku azalması, düşünce ve konuşma hızlanması dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda görülmez. Bazı kişilerde ise Bipolar bozukluk ve dikkat eksikliği birlikte olabilir ama bu daha nadirdir.

 

-Borderline (Sınır) Kişilik bozukluğu:

Bipolar Bozukluk ve Borderline kişilik bozukluğu birlikte bulunabileceği gibi, özellikle bipolar bozukluğun siklotimi alt tipi, borderline kişilik bozukluğu ile karıştırılabilir. Bipolar bozukluğun özellikle mani döneminde görülen yoğun öfke, dürtüsel ve tepkisel kontrolsüz davranışlar ve depresif dönemde görülen intihar düşünce ve davranışları borderline kişilik bozukluğu ile karışabilir. Bu nedenle bu iki tanının karıştığı durumlarda ya da bir arada olup olmadığını netleştirmek için duygudurum hastalık döneminin geçmesini beklemek gerekir. Borderline kişilik bozukluğu ergenlik döneminde başlayarak yaşam boyu sürer. Kişinin kendilik algılamasında karmaşa, boşluk hissi, duygusal dalgalanmalar, ani, dürtüsel, kendine zarar verici davranışlar, kişiler-arası ilişkilerde iniş çıkışlar, değişkenlik, aile ilişkilerinde sorun, çocukluk çağı travmaları belirgindir. Bipolar Bozukluk'taki hastalık dönemleri arasındaki iyilik dönemleri borderline kişilik bozukluğunda görülmez.

 

-Şizofreni

Her iki bozukluk da yaklaşık 20’li yaşlarda başlar. Bipolar bozukluk günler içinde hızlı, gürültülü bir biçimde başlarken, şizofreni daha yavaş başlar, net olmayan hafif değişikliklerle aylar bazen bir kaç yıl içinde ilerleyerek belirginleşir. Bipolar bozukluk hastalarının yaklaşık yarısında, hastalık döneminde psikotik belirtiler de bulunur. Bipolar bozuklukta psikotik belirtiler; gerçekdışı düşünceler (hezeyan, sanrı) ve var olmayan algılardır (halüsinasyon, varsanı). Şizofreninin başlıca belirtilerinden olan hezeyan ve hallüsinasyonlar, bipolar hastalık dönemlerinde bulunduğu zaman şizofreni ve bipolar bozukluk ayırımını yapmak zor olabilir. Bazı şizofreni hastalarında da, daha çok mani döneminin belirtisi olan grandiyöz (büyüklük) düşünceleri veya hezeyanları olabilir. Yine katatonik belirtiler denilen, hareketlerde direnç, donakalma, kontrolsüzlük hem şizofreni hem bipolar bozuklukta görülebilir. Bunun dışında şizofrenide görülen negatif belirtiler; içe çekilme, çevreden kopma, izolasyon, düşünce ve konuşmada fakirleşme, duygusal çekilme gibi durumlar bipolar bozukluğun depresyon dönemi ile karışabilir. Şizofreni ve bipolar bozukluğu birbirinden ayırmak için genellikle alevli hastalık dönemi geçtikten sonra, uzun süreli seyre bakılır. Şizofreni zihinsel ve sosyal işlevlerde daha belirgin bir yıkımla gider ve psikotik belirtiler azalsa bile devam eder. Bipolar bozuklukta ise hastalık dönemleri arasında psikotik belirti görülmez, sosyal ve zihinsel işlevlerde yıkım çok daha az olup normale yakın bir işlevsellik vardır. Bu nedenle bipolar kişilerin bir kısmı iş, evlilik ve sosyal hayatlarını sürdürebilirken, şizofreni hastalarının bunu yapma oranı çok daha azdır. Ayrıca bipolar kişilerin ailelerinde bipolar bozukluk teşhisi olan akrabalar, şizofreni tanısı alanlardan daha fazladır. Buna rağmen bazı bipolar kişilerin ailelerinde şizofreni tanısı alan akrabalar da bulunabilir.

 

13 yaşındayken dört başı mamur Paranoid Şizofreni teşhisi koyarak tedaviye aldığımız bir muayenehane vakasında (güzel bir ergen kızdı o zaman), 2 sene boyunca tam bir ilaç + psikoterapi süreci yaşadık. Hasta çok iyi olunca, ailesinin de ısrarıyla ilaçlarını kestik. Hâlen Oxford’da eğitime gidiyor, ata biniyor ve çok iyi. Teşhisi Psikotik Bipolar Bozukluk olarak değiştirdik. Gene de göz temâsını ve fotoğraf çektirmeyi sevmiyor ama sosyal ilişkileri çok iyi.

 

-Şizoaffektif Bozukluk

Kısaca şizofreni ve bipolar bozukluk belirtilerini birlikte kapsayan bir tanıdır. Şizofreninin psikotik belirtileri, duygudurum dönemi (mani veya depresyon) belirtileri bittikten sonra da en az 2 hafta veya daha uzun sürer. Oysaki psikotik belirtili bipolar bozuklukta, psikotik belirtiler duygudurum belirtileri bittikten sonra sürmez. Şizoafektik bozukluk, klinik seyir ve prognoz yönünden şizofreni ve bipolar bozukluk arasındadır.

 

Bu bana biraz çöp kutusu bir teşhis gibi geliyor ve hâlâ nasıl olup da bu 2 haftayı anlayabileceğimizi kavramış değilim!

 

-Tekrarlayan Majör Depresyonlar (Tek Uçlu Depresyon):

Bipolar kişilerin yaklaşık yarısından fazlasında ilk hastalık dönemi majör depresyon dönemidir.  Majör depresyondan önce hafif şiddette hipomaniler yaşansa bile gözden kaçabilir. İlk bir kaç hastalık dönemi depresyon olduğunda bipolar bozukluk tanısının konması uzar ve gözden kaçar. Bipolar bozukluk ve yineleyen depresyonları ayırt etmek, her ikisinin de tedavileri farklı olduğu için çok önemlidir. Yapılan araştırmalar göstermiştir ki, bipolar kişiler doğru tanıyı alana kadar 4 farklı hekime gidip, 4 farklı teşhis alır. Hastaların üçte biri doğru teşhisi alana kadar 10 yıldan daha uzun süre geçer.

Depresyon dönemindeki Bipolar hastada daha önceki mani ve hipomanilerin varlığı bipolar bozukluk tanısını koydurur. Bunun dışında bipolar depresyonların, tek uçlu depresyonlardan bazı farklı yanları olabilir, bu özellikler şöyle özetlenebilir; Bipolar bozukluk daha erken yaşlarda (20’li yaşlar ya da öncesi) başlarken, tek uçlu depresyonlar daha geç, 30’lu yaşlarda başlama eğilimindedir. Bipolar depresyon daha hızlı başlar, psikotik özelliklerin olma olasılığı daha yüksektir. Bipolar bozuklukta daha sık, çok sayıda hastalık dönemi yaşanır. Atipik özellikler denilen uyku, iştah artışı, düşünce, konuşma ve hareketlerde yavaşlama bipolar bozuklukta daha fazladır. İntihar girişim oranı bipolar bozuklukta daha yüksektir. Bipolar kişilerin ailelerinde bipolar bozukluk ve diğer psikiyatrik bozukluklar daha fazladır. Bipolar kişilerde alkol madde kötüye kullanımı, bağımlılığı daha sıktır. Bipolar bozukluğun kadın hastalarda doğumdan hemen sonra başlaması ya da yinelemesi de daha sık görülür. Özellikle Bipolar Bozukluk tip 2’de (hipomani ve depresyonların olduğu), gürültülü bir mani ya da karma hastalık dönemi görülmediğinden, tekrarlayan depresyonlarla ayırımını yapmak daha da zor olabilir. Tek uçlu depresyonlar ve bipolar bozukluk çok sık karıştırılabilir.

 

Zengin ve gustolu bir ailenin hanımında 10. Rekürren (Tekrarlayıcı) Ünipolar Majör Depresyon mevcuttu. Birkaç hekime gitmiş, sonuç alamamıştı. Hâlen 450 g/gün venlafaksin ile (Efexor) tamamen şifa içinde ve dünyayı dolaşıp, hayatlarının tadını çıkarmaktalar (10 seneyi geçti). 37.5 mg azaltmak istediğimde dahi kendisi kabul etmedi.  

***

-Genel Tıbbî Sebeplere Bağlı Bipolar Bozukluk benzeri durumlar:

Tiroid bezi işlev bozuklukları, kafa travmaları, enfeksiyonlar, karaciğer yetmezliği, metabolik sorunlar, deliryum, demans, beyin tümörleri, multipl skleroz (MS), kokain, amfetamin, LSD (liserjik asid dietilamin 25) gibi madde kullanımı, alkol kullanımı, ya da bu maddelerin kesilmesi. Bu durumlar da maniyle karışacak taşkınlık durumları, hallüsinasyonlar olabilir. Kişinin yer, zaman, kişi yönelimi (nerede olduğunu, zamanı, gördüğü kişiyi tanıması) bozulabilir.

 

Kış ortasında şarkılar söyleyerek, lapa lapa kar yağarken, servise dalan aşırı keyifli bir hastada ya Mani, ya da Sekonder (İkincil) Mani + Hipertiroidi düşününüz…

 

Bipolar Bozukluk ile başka psikiyatrik bozukluklar birlikte görülebilir mi?

Bipolar kişilerde diğer psikiyatrik sorunlar da topluma göre daha sık görülür.

En sık görülen sorunlar alkol madde kötüye kullanımı-bağımlılığı, anksiyete bozuklukları, (sosyal fobi, yaygın anksiyete bozukluğu, panik bozukluğu), Borderline Kişilik bozukluğudur. Örneğin anksiyete (sıkıntı, endişe, kaygı, bunaltı) bozuklukları (Panik Bozukluğu, Sosyal Fobi gibi), bipolar kişilerde genel topluma göre 35 kat daha sık görülür.

***

-Bipolar Bozukluk ile birlikte sık görülen bedensel hastalıklar hangileridir?

Bipolar kişilerde psikiyatrik ek-teşhisler topluma göre daha sık görüldüğü gibi, bedensel ek-teşhisler da daha sık görülür. Bunlar tiroid işlev bozuklukları, migren, obezite (şişmanlık), metabolik sendrom, kalp damar hastalıkları, yüksek kolesterol düzeyleri, diyabet gibi hastalıklardır. Bu bedensel hastalıklar, bipolar kişinin hayat kalitesini bozar, süresini kısaltır ve bipolar bozukluğun seyrini kötüleştirir. İlginç bir çalışmaya göre, bipolar bozukluk tedavisi alan kişilerde tedavi almayan bipolar kişilere göre, bedensel hastalıklara bağlı ölümler de azalmıştır.

 

Üzüntülü bir hayat, ailevi sorunlar, travmalar, ekonomik sebepler bipolar bozukluğa neden olur mu?

Bipolar bozukluğun genetik kökenli, biyokimyasal bir bozukluk olduğunu belirtmiştik. Böyle bir yatkınlığı olmayan bireyde, stresli yaşam olaylarının bipolar bozukluğu tek başına ortaya çıkarması güç görünürken, genetik yatkınlığı olan kişilerde hastalık dönemlerinin ortaya çıkmasını kolaylaştırabilir.

 

Bipolar Bozukluk Kalıtsal mıdır?

Kalıtım Bipolar bozukluğun nedenleri arasında en başta gelir. Bipolar kişilerin ailelerinde bipolar bozukluk oranı oldukça yüksektir. Bipolar kişilerin birinci derece akrabalarında (anne, baba, kardeş veya çocukları) bipolar bozukluk çıkma riski, genel topluma göre ortalama 10 kat daha fazladır. Tek uçlu depresyonu olan kişilerde aynı tanının birinci derece yakınlarında görülme riski ise 3.5 kat gibi daha orta düzeydedir.

İkiz kardeş çalışmaları bipolar bozukluğun genetik geçişini daha net biçimde ortaya koymuştur. Genetik olarak birbirinin aynı olan tek yumurta ikizlerinin birinde bipolar bozukluk varsa diğer ikiz kardeşte eş hastalanma oranı %45-70 orandadır  ve bu bilgi bipolar bozukluğun genetik geçişinin oldukça yüksek olduğunu gösterir. Fakat yüksek olmasına rağmen, eş-hastalanma oranının %100 olmaması genetik geçiş dışında başka etkenlerin de (çevresel, alkol madde kullanımı, kişilik gibi) bipolar bozukluğa neden olabileceğini düşündürür.

Bipolar kişilerin yine birinci derece akrabalarında, tek uçlu depresyon riski de genel topluma göre 2-3 kat artmıştır. Bipolar kişilerin birinci derece yakınlarında herhangi bir duygudurum bozukluğu (majör depresyon, distimi, bipolar bozukluk, siklotimi) görülme oranı ise %20’dir. Yani bir bipolar kişinin beş yakınından biri duygudurum bozukluğu hastasıdır. Bu sayılar araştırma sonuçlarının verdiği ortalamalardır, bazı bipolar kişilerde ailesel geçiş ve bozukluk çok daha fazla, bazılarında daha azdır.

***

Bipolar bozukluğun sebepleri arasında  genetik etkinin büyüklüğü %65-80 iken, tek uçlu depresyonda bu oran %40-50 arasındadır.

Genetik yatkınlığın varlığı net olmasına rağmen, genetik çalışmalar bipolar bozukluğun genetik nedeninin tam olarak ne olduğunu ortaya koyamamıştır. Çünkü tek bir gen açıklamaya yeterli olmamıştır ve çok sayıda hetorejen şüpheli alleller saptanmış ve bunlar birbiri ve çevre ile karmaşık biçimde etkileşim içindedir.

 

Pek çok Bipolar Hasta, hatalı bir kendini ilaçlandırma davranışı içerisinde, alkole veya esrara sarılırlar. Böyle bir hastam depresyona girince kokain başlıyor, bir süre sonra dibe vurup, günde bir büyük şişe viski içer olmuştu. Tedaviyi de kabul etmedi. Birkaç sene önce kendini asarak hayatına son verdi.

 ***

Bipolar bozukluk teşhisim var, çocuklarım da Bipolar mı olacak?

Anne ya da babadan biri Bipolar Bozukluk teşhisi alıyorsa, çocuğun bipolar olma ihtimali yaklaşık %8’dir. Bu oran şizofrenide daha yüksektir (%13).  Majör depresyon ihtimali ise %20’dir. Bir ebeveyn dışında ailede başka bipolar kişilerin de olması riski arttırır. Ailede birden çok bipolar kişi ve bipolar bozukluğun daha önceki kuşaklarda da olması riski arttırır. Kesin bir risk rakamı söylenemese de daha yüksek risk olduğu bilinmelidir. Aile de bir kişide daha hafif şiddette bir bipolar bozukluk tipinin olması (Bipolar II gibi) veya Distimi gibi bir duygudurum bozukluğu teşhisi, doğacak bebekte daha hafif bir risk olduğunu düşündürür.

 ***

Ailemde kimsede Bipolar bozukluk yok, Teşhisim yanlış olabilir mi?

Bipolar bozukluk önemli ölçüde kalıtımla geçse de ailesinde bipolar teşhisi olmayan pek çok kişi olabilir. Bunun başlıca nedenleri şöyle özetlenebilir; a) Bipolar bozukluğun bütün sebebi genetikle açıklanamaz. Genetik etkenler bu hastalığı %65 oranında açıklayabilir. Geriye kalan etkenler ise, net olmamakla beraber stresli bir yaşantı, uzun süre alkol, madde (esrar, kokain gibi), uyarıcı ilaç, antidepresan veya başka ilaçların kullanımı, aşırı aktif, düzensiz bir hayat, uyku düzensizlikleri, gece vardiyası olan işler, çocukluk çağı travmaları, gebelikte karşılaşılan enfeksiyon, sorunlu doğum öyküleri, bebeklikte geçirilen nörolojik hastalıklar, çocukluk çağı dikkat eksikliği hiperaktivite problemi gibi. b) Ailenin diğer üyeleri tam bir Bipolar bozukluk tipi yaşamış olsa dahi hastalığın geçmiş yıllarda net olarak tanımlanmamış olması, hekimlerin hastalığı tanıyamaması, psikiyatrik hastalıkların hastalık olarak görülmemesi, hekime ve hastaneye gitmeme, daha küçük yerleşim yerlerinde yaşayıp hekime ulaşamama, diğer psikiyatrik hastalıklarla karışması veya bazı daha hafif bipolar formların atlanması gibi sebeplerle aile üyelerine tanı konamamış olabilir.

***

 

Oysa biz ailesinde Bipolar Bozukluğu olan kimse olmadığını söyleyen kişilere ayrıntılı sorular sorduğumuzda, Bipolar teşhisini alması muhtemel kişiler olduğunu görüyoruz. Örneğin nasıl öldüğü net bilinmeyen, intihar nedeniyle ölüm, iş ve evliliği sürdürememe, askerliği tamamlayamama, alkol bağımlılığı, öfke nöbetleri geçirme, farklı olarak bilinen topluma uyum sağlamada zorluk taşıyan bazen halk arasında “deli, çılgın ” gibi takma isimlerle anılan kişiler, ceza evine girme gibi öykülerin bazılarının altında bipolar bozukluk olma ihtimali bulunur. Özellikle depresyon ağırlıklı dönemlerle giden bipolar bozukluk tiplerinde tanının atlanması daha sıktır.

 

Mütedeyyin bir ailenin 19 yaşındaki kızı Akut Maniye girip, 18 tane minibüs şoförüyle yatmıştı. Caddede şarkılar türküler söyleyip, elbisesinden kan ve meni artıklar akar vaziyette karakola götürmüşler. Ben standart Bipolar Bozukluk tedavisi uyguladım ama bir de günahkârlık duygularından kurtulması için epey psikoterapi yapmam gerekti. Şimdi evli iki çocuğu var ve sadece Lityum kullanıyor.

 ***

-Bipolar bozukluk nasıl tedavi edilir?

Bipolar bozukluk, kişiden kişiye farklı şiddet, sıklık ve seyir gösterdiği için tedavide bu özelliklerin (mani ağırlıklı gidiş, depresyon ağırlıklı gidiş, psikotik belirti varlığı, intihar eğilimi, kişinin iş yaşamı, yaşı…), hastalığın alt tipinin bilinmesi gerekir. Önce bipolar kişide, Bipolar Bozukluğun seyrinin bir fotoğrafının çekilmesine benzetebiliriz bunu. Tedavi planını daha sonra bu fotoğrafa göre yapmak gerekir. Bipolar bozukluk yaşam boyu sürdüğü için, geçirilmiş hastalık dönemlerini, bu dönemlerin özelliklerini, stresör olayları, kullanılan ilaçlar ve dozlarını, kan düzeylerini, bu ilaçlara cevap düzeyi (ne derece etkili olup olmadığı), ara dönemlerde belirti olup olmaması, önemli tıbbi sorunların bilinmesi gerekir. Bütün bu sayılan tablo en kolay, en doğru ve sürekli olarak yaşam boyu izlem çizelgesi (life chart) denilen grafikle ortaya konur ve tedavi süresince bu grafik bir harita gibi izlenip geliştirilmelidir. Yaşam boyu izlem çizelgesi ile tedaviyi çok daha doğru ve başarılı yürütmek mümkündür.

Hekiminizle ilk görüşmelerde, daha önceki hastane kayıtlarınız, dosya, epikriz, reçeteleriniz, hastalığınızın başından itibaren yaşadıklarınız, bunları ailede iyi bilen aile üyeleri ile birlikte oluşturulması ve resmin tamamlanması önemlidir. Geçirilmiş hastalık dönemlerini sorgularken, benim ülkemizde sıkça gözlemlediğim; genellikle bipolar kişilerin depresyon dönemlerini iyi hatırladıkları ve daha çok bu dönemlerden mustarip oldukları, hipomanilerin veya manilerin çok üzerinde durmadığı yahut hatırlamadığı, ailelerin ise mani gibi hareketlilik dönemlerini iyi hatırlayıp depresyon dönemlerini pek hatırlamamasıdır. Bu nedenle tam bir hastalık fotoğrafını oluşturmak için hem bipolar kişinin hem de ailenin bilgilerini  birleştirmek gerekir.

 

-Tedavi uyumu nedir?

Bipolar bozuklukta ilaç uyumsuzluğunun %64 oranında olduğunu bildiren araştırma sonuçları vardır. Yani bipolar kişilerin %64’ü ilacını düzenli kullanmıyor. Oysa bipolar hastalık dönemlerinin tekrarlamasının en önemli nedeni düzensiz ilaç kullanımı veya ilaç kullanmama, ilacı kesmedir!

 

İlaç uyumunun kötü olmasının nedenleri şöyle sıralanabilir:

·         Hastalığı inkâr etme, bipolar bozukluk tanısını reddetme, hasta olmadığını, bir daha hiç hastalanmayacağını düşünme

·         İlaçların yan etkileri

·         Toplumdan ilaç kullandığını ve psikiyatrik bir bozukluğu olduğunu gizlemek

·         Aile veya sosyal çevrenin, ilaç kullanmaya sıcak bakmaması

·         İlaç kullanarak kendini hasta gibi veya esir gibi hissetme duygusu

Aslında bunların önemli bir kısmı bilgi eksikliğinden kaynaklanmaktadır ve tekrarlayan hastalık dönemlerine ve kötü bir klinik seyre neden olan bilgi eksikliğini kapatmak, başarılı bir Bipolar bozukluk tedavisi için gereklidir. Psikoeğitim gibi terapi yöntemlerinin her hastada kullanılması bu eksikliği giderir.

İlaçlar ve yan etkileri (genel olarak özetlendi)

 

Bipolar Bozukluk tedavisinde ne tür ilaçlar kullanılır?

Bipolar bozukluğun farklı dönemlerinde kullanılan ilaçları şöyle gruplandırabiliriz:

Duygudurum Dengeleyicileri (Mood Stabilizatörler): Bu ilaçlar hem bipolar bozukluğun akut (alevlenme) döneminde, hem de yeni hastalık dönemlerinin engellenmesi, yani koruma tedavisinde uzun süreli olarak kullanılır.

Lityum (Lithuril): Bu gruptaki en eski, en ekonomik ve çoğu hastada hala en etkili ilaçtır. Yaklaşık 60 yıldır bipolar bozukluk tedavisinde kullanılmakta olup, uzun dönemde bipolar bozukluğa bağlı intiharları önlediği ispatlanmıştır. Hem mani, hem de depresyon dönemlerini önler, hem de bu alevlenme dönemlerinde etkilidir.

Lityumun en çok karşılaşılan yan etkileri çok su içme, çok idrara çıkma, bazı genç hastalarda sivilceye neden olma, mide bulantısı, ellerde titremedir. Uzun süreli yan etkileri ise, özellikle yüksek dozda kullanıldığında tiroid bezi işlevinin az çalışmasına (hipotiroidi) neden olması, uzun yıllar içinde ise yüksek dozlarda kullanıldığında böbrek işlevlerini etkilemesidir. Bu nedenle lityum kullanan kişilerin 6 ayda bir tiroid işlevleri T3, T4, TSH testleri, yılda bir böbrek işlevleri ile kontrol edilmelidir. Lityumun koruma tedavisinde, yeni hastalık dönemlerini önleme başarısı %70-80 civarındadır. Lityumu düzenli kullanmasına rağmen yeterli olmadığı durumda ya başka bir duygudurum dengeleyicisi ile değiştirilir veya iki ilaç birlikte kullanılır. Bazen de akut hastalık dönemi tekrarlarsa lityumla birlikte o döneme uygun geçici süreyle  antipsikotik ilaçlarla birlikte kullanılır.

 Lityumla ilgili önemli noktalardan biri de sık sık kan liyum düzeyinin kontrolüdür. Bunun için en son içilen lityumdan 12 saat sonra (genellikle sabah) kan vermek gerekir. İlacın tedavi aralığı (kanda 0.6-1.00 mEq/L) dar olup, bu aralığın altındaki düzeyde genelde etkili olmaz, üzerinde ise yan etkileri artar hatta ciddi zehirlenmelere neden olur. Genellikle akut hastalık dönemlerinde lityum kan düzeyinin 0.8-1.2 düzeyinde, koruma döneminde ise 0.6-0.8 düzeyinde olması gerekir.

 

Valproat,Valproik asid: (Depakin, Depakin Chrona, Convulex):

Aslında epilepsi (sara nöbetleri) tedavisinde kullanılan bir ilaçtır. Hem mani,  hem karma dönem hem de koruma tedavisinde kullanılır. Uzun yıllardır, bipolar  bozukluk tedavisinde de başarıyla kullanılmaktadır. Lityumun yetersiz kaldığı özellikle hızlı döngülü (yılda dörtten fazla hastalık dönemi geçiren), psikotik  belirtili ve karma dönemler yaşayan bipolar kişilerde tek başına ya da lityumla birlikte kullanılır. Bu ilaç için de kan düzeyi (50-120 micro g/ml) arasında ölçümü gereklidir. Saç dökülmesi, kilo arışı, adet düzensizlikleri gibi yan etkiler görülebilir.

 

Karbamazepin; okskarbazepin (Tegretol, Teril): Epilepsi  ve bipolar bozukluk tedavisinde kullanılan bir ilaçtır. Hem mani dönemi hem de koruma tedavisinde kullanılır. 6-10 micro g/ml kan düzeyinde tutulur. Bu ilacı kullanan hastalarda belli aralarla karaciğer işlevlerine bakılmalıdır.

 

Hem Sınırda Kişilik Bozukluğu, hem de Bipolar1 Bozukluğu olan pek çok hastam bu ilaçlardan çok fayda gördü. Okskarbazepin’in üstünlüğü yan etki azlığı ve plazma seviyesi kontrolü gerektirmemesidir.

 

Lamotrijin (Lamictal, Pinral): Epilepsi ve bipolar bozuklukta depresif hastalık dönemlerinin önlenmesinde kullanılır. Akut depresyon dönemi tedavisinde de kısmen yararlıdır. Düşük dozlarda başlanıp 8-12 hafta içinde istenen doza yavaşça arttırılır. Ciltte kızarıklık şeklinde lezyonlar, nadiren de iç organları da etkileyebilecek daha tehlikeli Stevon Johnson Sendromu diye adlandırılan bir yan etki görülebilir. Ancak bu yan etki binde bir gibi bir oranda ve hızla doz arttırıldığında görülmektedir. Özellikle şiddetli depresyon dönemleri geçiren kişilerde etkili bir koruma ilacıdır.

0","height":"300"}[/embed]

Bir tek vaka gördüm ve yüksek doz steroidle düzeldi (Diyarbakır)

 ***

Antipsikotik İlaçlar: Şizofreni gibi psikotik bozuklukların tedavisinde kullanılmalarına rağmen, bipolar bozuklukta akut dönem tedavisinde, bazen de koruma tedavisinde duygudurum dengeleyici ilaçların etkisini desteklemek için düşük dozda ekleme tedavisi olarak kullanılırlar. 2 grup antipsikotik ilaç vardır;

 

a) Klasik Antipsikotikler: Haloperidol (Norodol), klorpromazin (Largactil), trifluperazin (Stilizan), pimozid (Nörofren), (Dogmatil), zuklapentiksol, (Clopixol), (Fluanksol) gibi ilaçlar mevcuttur. Dopamin isimli nörotransmitter, sinir hücreleri (nöronlar) arasındaki iletide görevli madde üzerine etki etki gösterir. Yürüme ve hareketlerde yavaşlama, konuşma güçlüğü, uyku hali, ağız kuruluğu, bulanık görme, istemsiz kasılma gibi yan etkiler yapabilir. Bu yan etkileri azaltmak için biperiden (Akineton) tedaviye eklenebilir. Duygudurum dengeleyicileri ve atipik antipsikotikler kullanıma girmeden önce bipolar bozukluk tedavisinde daha sık kullanılan bu ilaçlar, son yıllarda kas içine yapılan iğne formu ile daha çok hastane yatışları sırasında ya da akut alevlenme dönemlerinin ayaktan kısa sürede tadavisinin gerektiği durumlarda kullanılmaktadır.

 

b) Atipik Antipsikotikler: Klasik antipsikotiklerin yaptığı pek çok yan etkiyi yapmayan dopamini seçici olarak beynin bazı bölgelerinde etkileyen ve seratonin üzerinden de dolaylı etkileri olan bu ilaçlar son 15 yıl içinde Şizofreni ve Bipolar Bozukluk tedavisinde daha yoğun olarak kullanılmaya başlamıştır. Risperidon (Risperdal), olanzapin (Zyprexa, Rexapin, Elynza, Olfrex), Ketiapin (Serequel, Cedrina, Ketilept) aripiprazol (Abilify, Abizol), amisülprid (Solian) gibi çeşitleri bulunmaktadır. Klasik antipsikotiklerin yaptığı pek çok yan etkiyi yapmamasına rağmen, uyku ve iştah artışı, şişmanlık, üreme işlevlerinde bozulma gibi yan etkileri görülür. Bu gruptaki ilaçlardan ketiyapin bazı bipolar kişiler tarafından uyku yapıcı yan etkisi nedeniyle uyku ilacı gibi düşünülür. Oysa bu ilaç bipolar bozukluğun depresyon döneminin tedavisinde başarı ile kullanılır. Bu ilacın uzun etkili ve kısa etkili 2 şekli vardır. Uyku ve tansiyon düşmesi yapmayan şekli ve dozunun bulunması önemlidir. Klozapin çok etkilidir ama 16 ay süreyle kan kontrolü (bilhassa akyuvarlar) yapılmalıdır.

00","height":"300"}[/embed]

 

 

c) Antidepresan İlaçlar: Bipolar bozukluğun depresyon döneminde, tek başına kullanılmaz ama bazen bir duygudurum dengeleyicisi ilaçla birlikte kullanılmak zorunda kalınabilir. Depresyon döneminden mani dönemine kaymaya neden olabileceği için kullanımı oldukça risklidir. Antidepresanla birlikte duygudurum dengeleyicisi kullanılması mani ya da karma döneme kayma ihtimalini azaltır. En sık kullanılan antidepresan ilaçlar şunlardır;

Trisiklik antidepresanlar: Kullanıma ilk giren eski grup ilaçlardır (Laroxyl, Anafranil, Tofranil, Anafranil). Bu ilaçların kullanımı geçmiş yıllara göre azalmıştır. Ağız kuruluğu, kilo artışı, uyku hali, manik kayma ve yüksek dozlarda zehirlenme gibi yan etkileri olabilir.

Monoaminoksidaz inhibitörleri: Moklobemid (Aurorix) Günümüzde pek kullanılmamaktadır. 1000-1500 mg gibi dozlarda klasik Mao İnhibitörü etkisi yapıp, tiraminle beraber (msl. peynir) şiddetli hipertansiyon yapabilir.

Seçici Serotonin geri alım inhibitörleri (SSGİ): Daha sık kullanılan, yan etkiler açısından daha güvenli ilaçlardır (Cipram, Cipralex, Paxil, Prozac, Lustral, Faverin) Uyku bozukluğu, mide bulantısı, geçici cinsel işlev bozukluğu gibi yan etkileri görülebilir. İlk hafta yan etkiler daha sık olabilir. Bu nedenle düşük dozda başlanıp arttırılmalıdır. Bipolar bozuklukta maniye kayma riski olduğundan mutlaka hekime danışılarak kullanılmalıdır.

Serotonin-Noradrenalin geri-alım inhibitörleri (SNRI): Venlafaksin (Efexor, Veniba), duloksetin (Cymbalta, Duxet), milnacipran (İxel) gibi ilaçlar. Bipolar hastalarda maniye kayma riski yüksek olduğundan kullanılmaları önerilmez.

Bunlar dışındaki antidepresanlar da şöyledir: Noradrenalin gerialım blokajı yapan reboksetin (Edronax) (iştahı da azaltır), Dopamin üzerinden etkili olan bupropion (Wellbutrin) (maalesef piyasadan çekildi), alfa 2 reseptör üzerinden serotonin artışı yapan mirtazapin (Remeron, Redepra: Postüral hipotansiyon ve Huzursuz Bacak Sendromu yapabilir; çok güzel iştah açar).

 

Antidepresan ilaçlar içinde trisiklik antidepresanların ve SNGİ’lerin manik kayma açısından daha riskli olduğu düşünülmektedir (Fransızlar buna Viraj Manyak diyorlar). Bazı Bipolar hastalar sadece antidepresanla da takip edilebilmektedir.

 ***

Anksiyolitik (anksiyete giderici) ilaçlar: Bu grupta en çok benzodiyazepinler kullanılır. Bağımlılık yapmaları ve etkili dozun zaman içinde gittikçe yükselmesi nedeniyle yeşil reçete kontrolü ile satılırlar. En fazla bir kaç ay gibi kısa süre ile kullanıp kesilmelidirler. En sık kullanılanlar, lorazepam (Ativan), alprazolam (Xanax), klonazepam (Rivotril), diyazepam (Diazem)’dır. Diyazepam epilepsi nöbetleri tedavisinde de kullanılır (ağızdan değil ama alkol terkinde sık). İlk iki ilacın etki süreleri daha kısa olduğu için yan etki açısından da daha güvenli olabilir ve tercih edilir.

 

Hiç unutmayacağım bir Bipolar 1 Bozukluk vakamı özetlemek isterim. Aynı zamanda belirgin Antisosyal ve Narsisistik Kişilik Bozukluğu olan 30 yaşlarındaki, epey travması olan ve şımartılarak da büyümüş bir iş adamı hastam vardı. Yakışıklıydı ve aklınıza gelebilecek her türlü sapkınlığı da hiç vicdan sıkıntısı duymadan yapardı. İlk Manik Hecmesinde ayaktan 8 EKT ile düzelmişti ama ilaç uyumu hiç yoktu. Evlenmiş, karısıyla geldi ve gene uçuyordu. Viski ve esrar karışımının kokusu odamı kaplamıştı. Ben de en son algoritmalara göre ilaç yazarken bir anda (acting out) ayağa fırladı. "Sen evlenince değiştin, neden bana EKT'yi hemen yaptırmadın? Amacın ne. Genç hanımla evlenince mi değiştin" şeklinde saçma sapan bir sözel saldırganlık gösterdi. Karısı da afallamıştı ve donup kalmıştı. Sabırla "her gün yenilik var, onlara göre davranmaya çalışıyorum" dedim sakince. Bu onu daha da hiddetlendirdi ve "gel gidiyoruz" diye karısını da sürükleyerek odayı terk etti. Geçen aylarda kendisini yakinen tanıyan birisi geldiğinde anlattı ki karısı da terk etmiş. İşine gitmiyor, bütün gün içip, bardan bara dolaşıyor ve kredi kartıyla her tarafa borç takıyormuş. Getirmeleri için haber yolladım ama bir ses çıkmadı!

 

-SONUÇ:

Ayaktan gidip EKT’sini yaptırdıktan sonra işine giden pek çok hasta oldu. Yani bazı hastalarda İdame (Sürdürüm) Tedavisinde de çok işe yarar. 

İlke olarak, her ne kadar pek çok hastamızın hoşuna gitmese de, Bipolar Bozuklukta ömür boyu ilaç kullanılmalıdır.

Sevgim ve Saygımla…

Mehmet Kerem Doksat – Tarabya – 04 Ekim 2015 Pazar

Okumaya devam et
  5603 Hits
  2 yorum
5603 Hits
2 yorum

EL SIKIŞMASINDA İNSANLARI ANLAMAK

Sevgili Öğrencilerim,

El sıkışma geleneği Kadim Şövalyelerden kalma bir ritüeldir.

Öyle zamanlar olur ki, psikiyatride olsun, psikolojide de keza, bir insanın dana kapıdan girerken haline bakıp, el sıkışma stilinden onun nesi olduğu hakkında bir fikir elde edebilirsiniz.

Mesela Paranoidler sizin arkanıza doğru bakar ama bir şizofrenin Mayer Gross’un ilk defa tarif ettiği gibi, el sıkışı ürkek ve çekingendir yani ambivalandır. Avucunuzun ucundan tutar ve elini kaçırır.

Bu, Şizofreni hastaları için de muteberdir. Göz temâsından hiç hazzetmezler ve sizin yahut hekimin tâ arkasına doğru nazar ederler (bakarlar).


Bunları ürkek ve tereddütlü, ikircikli (ambivalan) ruh hâlleri çok dikkat çekicidir.

Keza Sosyal Anksiyete Bozukluğunda (Sosyal fobi) elleri nemlidir ve neredeyse sizinle görüşürken bir Panik Atağı geçirecek hâle gelebilir (bu da, Evrimsel açıdan hatalı bir boğulma alarmıdır aslında). Nöbet esnasında mide bağırsak sisteminde veya soluk almada sıkıntılar yaşanır. Aşırı panikleyen hastalar idrar ve dışkılarını dahi kaçırabilirler. El sıkarken avuç içleri nemli ve terlemiştir.

Depresyonlu hastalardan Atipik olanlarda ürkekçe bir bakış ve size bakarken de gözlerinde gözyaşlarının takıldığını fark edebilirsiniz.

Manik Hastalar son derecede baştan çıkarıcı ve sizin başınızı sıkıntıya sokabilecek kadar da abartılı makyajlı olabilirler.

Sınırda Kişilik bozukluğunda, sizi avucuna almak ve sedükte etmek için (flört etmek, baştan çıkarmak) ciddi bir şekilde gayret gösterebilirler.

Tipik Depresyonda zaten hasta çökkün, bitkin ve gözleri fersiz, omuzları çöküktür ve sizi gönülsüzce, hiç de canı çekmeden karşılayacak ve elinizi ancak sıkacaktır (Anhedoni, hayattan zevk alamama ve bedbinlik).

Keza, Atipik Depresyonda hasta kendisinin hasta olduğunun farkında olmayabilir veya olabilir ama bilhassa karbohidrat (msl. Çikolata) tüketiminde aşırı artış vardır (karbonhidrat yanlış ifade).

Böyle hastalar genellikle Aleksitimik de oldukları için,  kendi duygudurumlarının farkında pek olmayabilirler ve gözlerini ürkekçe kaçırabilirler Toronto Aleksitimi Ölçeği en iyi yöntemdir, Şimdiki Durum Muayenesi de uygulanabilir: Present State Examination).

Böyle hastalar aslında ağlamayı dahi başaramazlar ve Maskeli Depresyon dediğimiz tabloda da bu aynen böyledir.

Bipolar Bozukluğun Disforik Mani denen döngüsünde ise hastalarda aşırı alınganlık ve öfkelilik, saldırganlık gösterebilirler.

Keza Premensrüel Disforik Bozuklukta da aşır alınganlık ve öfke patlamaları görülebilir. Üretkenlik çağındaki beş kadından üçünde görülür, Âdet Öncesi Sendromu da denir. Sizi hanımların üretkenlik döneminde olanlarında büyük bir sorundur bu.

Ultradiyen Hızlı Döngülü Bipolar Bozuklukta ise, hastaların gerek duygulanımlarında (affekt), gerekse duygudurumlarında (mood) anlık değişiklikler, gün içinde dalgalanmalar görülür.

Böyle bir kadın hastam kocasını defalarca aldatıyor ve kendiyle de övünüyordu.

Bunlarda sıklıkla Sınırda Kişilik Bozukluğu (Borderline) da sık görülür (bkz. Sharon Stone’un oynadığı “Öldüren İçgüdü” filmi. Faça atma, bilek kesme gibi "otomutilasyon" dediğimiz kendine zarar verici davranışlar mutattır.

]

Organik kaynaklı (bir madde veya başka bir şeye başlı) psikozlarda, meselâ Dissosiyatif tablolarda, epileptik psikozlarda, kişi elinizi âdeta sizi çileden çıkarmak için uğraşır vaziyette öylece tıkanıp kalabilir veya EEG’ye yansımayacak şekilde başını alıp giderken, size de hoşça kal dercesine el sallayıp, tipik Bir Psikojen (Dissosiyatif) Füg'le karşınıza gelir.

Bunların altında genellikle bir örselenme yâni travma yatar.

Travmatik Dissosiyasyonlarda mutlaka EEG veya qEEG tetkiki yapılmalıdır. Gerçek nöbet mi yoksa psikojen epilepsi benzeri bir tablo mu anlamanın tek yolu budur. Mümkünse nöbet anında, değilse bile akabinde, özellikle de provokatif (kışkırtıcı) etkisinde dolayı, Uyku EEG'si çok işe yarayacaktır.

Altta yatan bir organik Bozukluğun (eroin veya kokain kullanımına dair tablolar) tefrik-i teşhisini (ayırıcı tanısını) başka tanısını yapamazsınız. Heroin kelimesi “kahramanlık” demektir. Eroin müptelâları (bağımlıları) genellikle mezarlık gibi, köprü altları gibi yakalanmaları pek zor olan yerlerde gizlenirler. Bunlar el sıkarken ürkek ve korkak davranırlar. İdame tedavisinde Methadon kullanılmalıdır ama halen Türkiye'de mevcut mu, bilemiyorum...

d]

Bu hanım pek memnun değil belli ki...

Aslında eroin yoksunluğu şiddetli bir nezle gibidir ve kolayca alt edilebilir ama craving de dediğimiz aş yerme tablosu çok sık olduğu için methadon vermemiz icap ediyor..

Eğer hastanın bir Narkolepsi veya Hipnoza bağlı raptus (fevrice saldırganlık) şeklinde davranış bozuklukları mevcutsa, bunu ya hipnozla ya da artık pek kullanılmayan Ensülin Koma Tedavisi, hiçbir ciddi kontrendikasyonu yâni kullanımını imkânsız hâle getirecek bir şeyi) olmayan EKT ile çözebilirsiniz.

Raptuslu hastanın elini sıkarken dikkatli olun çünkü saldırabilir veya zapt edilemeyebilir. 

Eskiden ne güzel elimizde EKT cihazı ile ev ev hattâ muayenehanede para kazanırdık ama artık ya doğrudan şehir cereyanıyla ya da Anestezi altında yapılabilmekte.

Kokain veya trisikliklere bağlı taşkınlık tablolarında ise Bipolar 3 dediğimiz (Hagoop Akiskal) bir tablo mevzuubahistir.

d]

Pek çok kişide, bilhassa yaşlılarda, “Envolüsyonel Melankoli” de denen yaşlılık dönemine denk gelen depresyonlara rastlanır.

Hazin bir ifade olarak, Yaşlı Yaşlılar intihara Teşebbüs Etmez, Sıklıkla kendilerini öldürürler.

Böyle hastalarda antikolinerik yen etkisi olan ilaçlar verilmemelidir çünkü tam bir kısırdöngü ortaya çıkacaktır (Pipiribedil gibi).

Alzant (Memantin) gibi nöron koruyucu ilaçları şiddetli OKB'de bile, eğer bilhassa yüksek doz BZD'lere (benzodiazepinler) maruz kalanlara reçete edebiliyoruz.

Böylesine klasik endikasyon dışı kullanıma "off label" yâni mutat dışı reçete yazma denir.

Antidepresan etkisi plasebodan daha yüksek olan pek çok bileşik mevcuttur. Bu bileşikler içinde 1960’lı yıllarda imaline başlanan “trisiklik antidepresanlar (TSA)” ve 1990’lı yıllardan sonra antidepresan piyasasına hâkim olan “yeni antidepresanlar” en yüksek başarı olasılığına sâhip ilaçlar olarak dikkati çekmektedir.

Piyasa adları ile Passiflora (içerisinde az miktarda alkol vardır), Sülpir (amisülpirid), Lidanil (mezoridazin) gibi antipsikotikler, Xanax (alprazolam: bir triazolobenzodiazepin) gibi anksiyolitikler veya Atarax (hidroksizin) gibi antihistaminikler de antidepresan etki gösterebilmelerine rağmen, başarıyla tedavi ettikleri hasta oranları antidepresanlardan çok daha düşüktür.

Kısacası, depresyon tedavisinde birinci seçenek antidepresan ilaçlar olmalıdır.

Tioridazin (Melleril) çok güzeldi ama qTC aralığını arttırdığı için kaldırıldı ama hâlâ klorpromazin (Largactil), haloperidol (Norodol) bulunabiliyor ve NAL'lamak en geçerli akut teskin etme yöntemi (1 ampul Norodol ve 1 ampul Akineton kalçadan İM...

Antidepresanların bazı ortak özelliklerini aşağıdaki gibi sıralayabiliriz;

Antidepresanların eşdeğer dozda kullanıldıklarında etkinlik oranları aynıdır. Bağımlılık riskleri yoktur

Çoğu ilk haftadan başlayarak semptomlarda azalma yapmakla birlikte, en belirgin etki 3-6 hafta sonra gözlenir.

Tedavi ile düzelme gösteren olgularda, tedavinin aynı dozda en az 6 ay sürdürülmesi ile önemli oranda korunma sağlanabilmekte, oysa tedavinin erken sonlandırılması durumunda ise olguların yarısında depresyon 2 yıl içinde nüksedebilmektedir.

Eğer iki veya daha fazla atak geçirilmiş ise tedavi en az 12 ay sürdürülmelidir.

Yeterli dozda 4-8 hafta antidepresan tedavi almış hastaların %20-40’ında yeterli düzeyde yanıt alınamayabilir; bu vakalar psikiyatra sevk edilmelidir.

Antidepresan tedavide hangi ilacın seçileceği hekimin deneyimleri, ilaç yan etkileri, ilaç etkileşimleri, hastanın bireysel özellikleri gibi pek çok etmen ile bağlantılı olarak belirlenir.

Trisiklik antidepresanlar (TCA) uzun yıllar kullanılmış ve güvenli ilaçlar olmalarına rağmen 1990’lı yıllarda kullanıma giren “yeni antidepresanlar” önemli ölçüde bu ilaçların yerini almışlardır. Antidepresan tedaviye trisikliklerle mi yoksa yeni antidepresanlarla mı başlanması gerektiği konusunda görüş ayrılıkları olmasına rağmen, birinci basamak hekimin tedaviye yeni antidepresanlarla başlaması ve tedaviye cevap vermeyen vakaları psikiyatra sevk etmesi gerektiği görüşü ağırlık kazanmaktadır. Bu bölümün yazarı da, özellikle ülkemiz şartlarında, tedaviye yeni antidepresanlarla başlanması gerektiği görüşünü benimsemektedir.

Yeni antidepresanlar etklilik açısından trisiklik antidepresanlardan farklı olmamakla birlikte, pek çok avantajları da bulunmaktadır.

Yeni Antidepresanların Üstünlükleri:

Çoğu günde tek doz ve tek hap olarak verilebilirler,

Geniş spektrumludurlar ve depresyonun yanı sıra anksiyete bozuklukları, Somatizasyon Bozukluğu gibi rahatsızlıklarda da etkilidirler, böyle hastalar elinizi abartılı sıkarlar ve temelde histerik oldukları için yandan cevaplar verebilirler.

Bu ilaçlarla intihar etmek hemen hemen imkânsızdır; trisiklik antidepresanların pek çoğundan 3-4 kutu ilaç içildiğinde iseölüm riski ortaya çıkmaktadır.

Üç kutu Laroxyl 25 mg (amitriptilin) içerek intihar eden bir hastamı hiç unutamam ama reçeteyi yetersiz bir nörolog yazmıştı. Böyle hastalarda SSGİ, Wellbutrin (amfebutamon; kıza etkilisi Zyban, bir Dopamin Noradrenalin-geri alım inhibitörü: NADARI) gibi maddeleri tercih etmek iyi olur. Bu ilacın farklı formlarını beraber almamak ve 1400 mg/günü aşmamak gerekir çünkü epilepsiye yol açabilir. Aynı şey Maprotilin (Ludiomil) Ampul için de muteberdir ve 225 mg/günün üzerine çıkılmamalıdır.

Kolay tolere edilebilen yan etkileri vardır, trisikliklere göre yan etkiler nedeniyle tedaviyi bırakma riski 3-4 kat daha azdır,

Kilo alımı, aşırı sersemlik, ağız kuruluğu, kardiyotoksik etki gibi trisiklik antidepresanlarla rastlanan ve çoğu kez optimal etkili doza çıkılmasını engelleyen yan etkiler minimaldir,

Yeni antidepresanların ilaç maliyeti yüksek olmakla birlikte, toplam tedavi maliyetleri trisiklik ilaçlardan daha düşüktür,

Yaşlılar, kronik hastalığı bulunanlar gibi risk gruplarında daha güvenlidirler.

Alkol ile etkileşimleri minimal olmasına rağmen birlikte kullanmaktan kaçınılmalıdır

YENİ ANTİDEPRESANLAR

Fluoksetin, Sertralin, Paroksetin, Fluvoksaamin, Citalopram, S-sitalopram SSRI grubunda yer alan antidepresanlardır. Bu ilaçlar oldukça farklı yapıda olmalarına rağmen, her biri özgün olarak serotonin’in nöronlara geri alınımını engellerler. Ortalama dozlarda kolinerjik, histaminerjik, dopaminerjik, serotoninerjik ve noradrenerjik reseptörlere önemli düzeyde afinite göstermezler.

Bir istisna olarak Paroksetin (Paxil, Seroxat) hafif kolinerjik reseptör blokajı yapabilir fakat bu etki TSAlara göre çok daha az belirgindir ve klinikte önemli sorunlara genellikle neden olmaz. Hiç unutmam, bir hastam bana "Doktorum Doksat, ilacım Seroxat" diye takılmıştı.

Bütün SSGİlerin yan etki profilleri benzerdir. SSGİler aşırı doz durumunda hemen hiçbir zaman hayatı tehdit edici durumlara neden olmazken, trisiklik antiderpresanların aksine, bilişsel süreçlerde de yavaşlama ortaya çıkartmazlar. Etki spektrumları geniş olup, depresyon dışında Obsesif-Kompulsif Bozukluk, Yeme Bozuklukları ve Anksiyete Bozukluklarında da etkilidirler.

Sedasyon, ortostatik hipotansiyon ve kabızlık gibi yaşlılarda önemli sorunlara yol açabilen yan etkilere sık rastlanmaması da diğer bir üstünlükleridir.

Fiziksel hastalığı olanlarda ve yaşlılarda yarı dozla başlanması ve etkin dozlara yavaş yavaş çıkılması akıllıca bir yaklaşımdır. Yeterli dozlarda kullanıldığında SSGİlerin etkinliği TSAlar ile eşdeğer düzeyde olmasına rağmen, yan etkiler nedeniyle tedaviye sonlandırma TSAlar ile çok daha sık görülmektedir: Fluoksetin, Sertralin, Paroxetin, Fluvoxamin ve Citalopram’ın yan etki profilleri belirgindir. Fluoksetin (Procac, Depreks vs.) bir anda bırakılabilir veya diğer SSGİler yahut TSA'lar bırakılırken kombinasyon halinde verilebilir çünkü hem yarı-örü, hem de Wash-out (organizmadan temizlenme) süresi 8 haftayı bulur; yıkım ürünü olan norfluoksetin de NA geri alım inhibitörüdür.

Alkol konusunda aşırı kısıtlamalar gereksizdir. Bilhassa SSGİ kullananlarda arada bir bir kaç kadeh sert liköre (alkollü içkiye) veya bir kadeh sert liköre (şarap, viski, rakı vs.) izin verilebilir. Bunlara likör denmesinin sebebi de, içlerinde etil alkol (uçucu) olmasıdır.

Yâni bunlar hem kafa yapıcı hem de volatil yapılı oldukları için likör denir (bizim likörler de bunlar içinde sayılır) ama Etil alkol içeren içkiler körlüğe, hattâ ölüme yol açabilir.

Bu arada tabii ki daha anlatacak çok şey var.

FOBİLER

Çoğu evrimsel kökenlidir ve Hayvan Korkusu, Ölüm Korkusu ve örümcek korkusu gibi şeyler daha Ontogenetik Psişe'de mevcuttur.

Yüksekten Korkmak (Akrobobi) de böyledir ama mesela bir köpek ısırdığında ortaya çıkınca, bilinçdışındaki Tahanatotik köpek imagosu ortaya çıkarak, bu fobiyi bir Fobi haline getirir.

Tedavide tabii ki HİPNOZ değerlidir ama icap ederse Bilişsel Davranışçı Terapi, Tedricen Yüzleştirme (Graded exposure) ve diğer pek çok yöntem de uygulanabilecektir.

EKT

Halk arasında elektroşok diye tanınan bu yöntemin, çoğunlukla sanıldığı gibi değil, hiçbir gerçek yan etkisi veya mahzur oluşturan tarafı yoktur.

Çok dirençli Manide, Depresyonda ve Psikotik tabloların akut dönemlerinde son derecede güvenle uygulanabilir.

Hep söylerim "eğer bir gün olur ya, ciddi akıl bozukluğu sergilersem, lütfen bana birkaç EKT yapın ki, kullanacağım ilacı veya diğer tedavileri beraberce seçebilelim". Bu yönteme bağlı hafıza bozukluğu geçicidir ve birkaç dakikalık antero-retrograt amnezi dışında zararı yoktur. Bazen çok hafif ve geçici baş ağrısı yapar. Etkisi anesteziyle uygulanmaya başladığından beri azaldı ama bu da yasal zorunluluk...

300"}[/embed]

Bu yöntem çok kolaydır ve artık bilateral (iki alna) uygulanan formu daha etkili, bunun kanıta dayalı olarak biliyoruz. Tek yanlı uygulamalar o kadar etkili olamıyor.

Önemli olan "hastalığın cephedeki düşman gibi görülmesi ve etik sınırlar dışına çıkmadıkça, her yöntemin uygulanmasıdır".

Elektro-Uyku gibi yöntemler de nedense unutuldu.

Ensülin Koma Terapisi de Nash'e uygulanmıştı ve işe de yaramış, kişi Nobel almıştı. Ben bu hastayı da, hekimini de tanıdım. Hâlen de ağızdan olanzapin benzeri antipsikotikler kullanıyor.

300"}[/embed]

Bu kayıt için kendisini kutlamak lazım çünkü çok az psikiyatrik hasta ekrana çıkıp kendilerini teşhir ederler.

Eskiden -ki hâlâ yapılabilir- kimyasal şok yapardık. Yani hastaya yüksek doz ampulden amitriptilin, maprotilin, B ve C grubu ilacı verip günlerce uyutup (arada ihtiyaçlarını karşılatarak) sonra uyandırmakla hastalar pırıl pırıl olabilirdi. Deliryuma karşı, içerisine 1 Ampul de Norodol koyardık...

Norodol Decaonate veya Haldol decaonate gibi ilaçlar da bulunabilmekte ve bunlar depo fotm olarak kalçadan verilebilmekte. 

Prolixin Ampul (flufenazin), zuklopentiksol ve flupentiksol gibi depo ilaçlar da uzun ekşili olarak kullanılabiliyor.

300"}[/embed]

Böle serum şokları çok pratiktir ve tercihen hastane şartlarında kullanılmalıdır. Çok iyi hizmet verilebiliyorsa, evde de tatbik edilebilir...

Yani, tedavide elimizde pek çok ilaç ve terapi mevcut.

Ümitsizliğe gerek yok.

Elimizde çok tedavi var.

Sevgiyle kalın.

Mehmet Kerem Doksat - Tarabya - 27.03.2015

 

Okumaya devam et
  3868 Hits
  0 yorum
Etiketler:
şizofreni fobi histeri depresyon mani hipnoz
3868 Hits
0 yorum

KWASHIORKOR, MARASMUS Yâhut NEŞ’E

Jamaikalı Çocuk Doktoru Cicely Williams ünlü tıb dergisi Lancet’te 1935 yılında bir makale yayımlar ve Kwashiorkor teşhisini dünyâya duyurur.

Gana’nın sâhillerinde konuşulan lisan olan Kwa kelimesiyle, yeni kardeşi dünyâya gelen çocuğun ana sütünden mahrum kalmasını kasteden, “ilk-ikinci” anlamındaki Shiorkor’un birleşmesinden oluşturur kelimeyi. 18 aylıkken tablo gelişir. Ana sütündeki çok önemli amino asidlerin alınamaması ve yetersiz beslenme sonucunda çocuklarda gelişen aşırı iştahsızlık da tuz biber eker duruma.

Bu yavruların ayakları şişmiştir, karınları şiş ve karaciğerleri kocamandır; saçları inceciktir ve ciltleri iltihaplıdır. En ayırt edici özeliklerinden biri de, bu çocuklar huzursuzdur ve gülemezler, hâttâ gülümseyemezler.

Tedavi edilseler dahi, bu özellikleri sebat edebilir.

Daha da vahim bir durum olan Marasmus ise, açlıktan dolayı olması gerekenin yüzde 80′inin altında vücut ağırlığı olan çocuklar da görülür. Bir yaşına gelmeden zuhûr eder.

Başta adale olmak üzere, bütün dokularında zayıflık, ödem, ciltte kuruluk ve sarkmalar, yağ depolarının eksikliği tipiktir.

Bu çocuklar da huzursuzdur ve gülemezler, hâttâ gülümseyemezler.

Okumaya devam et
  4450 Hits
  0 yorum
4450 Hits
0 yorum

DOĞUM SONRASI GÖRÜLEN PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR

Gebelik ve doğum önemli biyolojik değişikliklerin yaşandığı fizyolojik bir süreç olduğu kadar, önceki psiko-seksüel gelişim dönemlerine ilişkin bastırılmış ve çözülmemiş çatışmaların yeniden gündeme geldiği karmaşık bir psikolojik süreçtir. Evrimsel olarak bütün canlıların içinde olan üreme ve türünü devam ettirme dürtüsünün davranışsal tezahürüdür.

Doğum Sonu (Postpartum) Döneme Uyum ve Değerlendirme.

Postpartum periyod, aileye yeni bir üyenin katılmasından dolayı yeni bir düzenin kurulduğu bir dönemdir. Bebeğine, postpartum rahatsızlıklara, ailedeki yeni düzene ve vücut beden imajındaki değişikliklere intibak etmek zorunda olan anne için oldukça zordur bu dönem. Gebeliğin son aylarında ve doğum sırasındaki içe dönüklük dönemini takiben loğusanın dış dünyaya atılımı basamaklar hâlinde cereyan eder:

Doğumdan sonraki ilk birkaç gün anne pasif ve bağımlıdır. Daha çok eylem ve doğum olayı hakkında konuşur, alıcı konumdadır ve kendine dönüktür.

İkinci günden sonra anne postpartum sürece intibak etmeye başlar, bebeğine yönelmiştir ve anne daha ziyâde verici konumdadır.

Okumaya devam et
  5809 Hits
  0 yorum
Etiketler:
5809 Hits
0 yorum
    Geri