Hür Tartışma Mekânı

Burada alenen suç veya hakaret içeren, Atatürk ilke ve İnkılâplarına hakaret eden, İnsanlık veya Nefret Suçu ihtiva eden yorumlar veya yazılar konulamaz.

AĞRI VE PSİKİYATRİ-2

Kişiliği koruyucu diğer mekanizmalar bilinçli ve çaba gerektiren gay­retleri ihtiva eder. Stres karşısında bilinçli sistemlerin harekete geçmesiyle daha çok bilgi edinme, anlama, idrak alanını genişletme ve değerlendirme, farklı şartlar deneme, yeni çözümler arama, yapıcı düşünceye yönelebilme gibi karma­şık zihin­sel süreç­ler faâliyet gösterir.

 

AĞRI EŞİĞİ, AĞRI TOLERANSI, AĞRI DAVRANIŞI ve NOSİSEPSİYON

Ağrı eşiği, bir kişinin ağrı hissini idrak ettiği en hafif uyaran şiddetini ifade e­der. Ağrı toleransı (ağrıya tahammül), bir kişinin dayanabileceği en yüksek ağrı derecesini belirtir. Nosisepsiyon ise, basitçe, doku hasarı olduğuna veya olmakta olduğuna dâir ağrı algısıdır. Ağrı davranışı, ağrı çeken bir kişinin sergilediği motor faaliyete verilen isimdir. Çeşitli deneylerle ağrı eşiğinin hemen bütün insanlarda aynı olduğu (ilgili MSS ve PSS yapıları sağlam­sa), buna karşılık, toleransın kişiden kişiye, aynı kişide zaman içerisinde veya psikolojik hâline göre ve etnik gruplar arasında farklılık gösterdiği anlaşıl­mıştır. Meselâ, buzlu suya el­leri sokulan de­neklerin hemen hepsi aynı zaman içeri­sinde ağrı yaşamaya başlarlar ama bun­ların sadece az bir kısmı izin verilen maksimum sürenin sonuna kadar ellerini sudan çıkar­mazken, ekserisi bir zarar gör­me kor­ku­su veya “artık dayanamama” sebepleriyle ellerini çekerler.[i]

 

 

Ağrı eşiği muhtelif hastalıklar ve bozukluklarla ve diğer faktörlere bağlı olarak yükselebilir veya düşebilir:

Faktörler                                                                                               Ağrı Eşiği                       

Psikolojik durum

                Depresyon                                                                                          ­

                Anksiyete                                                                                            ¯

Bipolar Depresif faz                                                                         ­

Bipolar manik faz                                                                            ­

Psikoz                                                                                                  ­

Stres                                                                                                     ­

Fatik (yorgunluk, tükenme)                                                            ¯

Telkin                                                                                                  ­

Tıbbî bozukluklar

                Osteoartrit                                                                                           ¯

                Miyofasial sendrom                                                                         ¯

İlâçlar

                Barbitüratlar                                                                                      ¯

                Meprobamat                                                                                      ¯

                Antidepresanlar                                                                                 ­

Benzodiazepinler                                                                                              ?

                               İV diazepam                                                                        ­

Opioid analjezikler

               Düşük dozda                                                                       ­¯

               Orta dozda                                                                          ­

Yüksek dozda                                                                     ­                            

­: Ağrı eşiğini yükseltir.     ¯: Ağrı eşiğini düşürür.       ­¯: Değişken.      ?: Sorgulanabilir.

Vücut dokusuna zarar veren veya verme kapasitesinde olan bir uyaran veya uyaranların mevcudiyeti şartının bıçaklanma, yanma gibi âşikâr örneklerini anlatmaya gerek yok ama bu şart, meselâ bir hipo­kon­dri­yak hastanın normâl bedensel duyumları nasıl ağrı veya benzeri hastalık belirtisi olarak idrak ettiğini izah eder. Yâni, ortada bir uyaran vardır (meselâ adale kasıl­ması) ama bu, o kişi tarafından, kalb krizini haber veren vahim bir du­yum olarak idrak edilmekte (duyusal boyut), bundan dolayı acı ve dehşet yaşan­mak­ta (duy­gu­sal ve ya­şantısal boyut), kişi âcil servislere koşmaktadır (davranışsal boyut).

Akut Ağrı – Kronik Ağrı

Noksiyöz uyaranlar, sübjektif ağrı hissinin yanısıra, kaçma, kaçınma, donup kalma, benzer durumlara düşmemek için dikkatli olma gibi, organizmanın kendini korumasına yöne­lik davranışsal tepkilere de yol açarlar. Ağrı 3 ilâ 6 aydan kısaysa akut ağrı sendromundan, uzun­sa kronik ağrı sendromun­dan bahsedilir.[ii] Bu tanımlama önceleri 6 haftadan uzun şeklinde de yapılmıştır.[iii] Bizim de katıldığımız bir fikir olarak, böyle kesin sürelerden ziyâde,  vücudun fizyolojik işlevlerine ve normâl homeostatik seviyelerine dönememesine yol açan ağrıya kronik ağrı denmesi daha doğru gibi gözükmektedir.[iv]

Akut ağrı organizmayı alarm eder; “dövüş veya kaç veya korkup donakal” prensibine (İngilizce’deki “Üç F” pren­sibi: fight or flight-freeze or fright principle) göre uyarır ve genel bir anksiyete sen­dro­muyla karakterizedir. Yâni, evrimsel açıdan adaptif bir işlevi vardır.

Kronik ağrı ise herhangi bir adaptif işleve sâhip değildir. İrritabilite, uyku bo­zuk­lukları, tükenme, somatik preokküpasyon, libido azalması, psikomotor yavaşlama, toplumdan uzaklaşma gibi belirtilere yol açar. Bu kişiler güvensizdirler vekronik ağrı davranışı sergilerler: Jestlerle, mimiklerle ve inlemelerle bezenmiş, sorumluluklarını yerine getirmekte zorla­nan, dok­tor doktor dolaşan, dramatik, bâzen de teatral “zavallı hasta” rolü! Bu davranışın şekillenmesinde sosyokültürel etkilerin, öğrenmenin ve bu öğrenilmiş ağrı davranışının muhtelif ve­silelerle pekiştirilmesinin etkisi büyüktür;[v], [vi], [vii], [viii] haz-elem prensibi pek rol oynamaz.[ix], [x] Ağrı davranışının şekillenmesinde ağrının mahiyeti, süresi ve hastanın yeti-yitimi derecesi de rol oynar.[xi] Baş, göğüs, karın ve pelvis ağrıları olan kronik ağrı hastalarıyla ekstremite ağrıları olanların klinik seyirlerinde de farklar vardır.[xii] Kronik kanser dışı ağrısı hastalarının ailelerinin davranış ve tutumlarında da kanserlilere göre anlamlı farklılıklar görülür; kanserlilerin aileleri daha homojen bir tablo sergilerler.[xiii]

Kronik bel ağrısı olan erkeklerde ağrı davranışının kadınlara oranla daha fazla depresif belirti bulunmakla beraber, depresyonun şiddetiyle ağrı davranışı arasında paralellik bulunamayan çalışmalar mevcuttur.[xiv] Bu tür çalışmalarda metodolojinin sonuçları çok etkilediği muhakkaktır ama depresyonun şiddetinden ziyade, ağrıya bağlı malûliyet ve ağrıya atfedilen önemin veya özelliklerin ağrı davranışının şekillenmesinde önde gelen bir rol oynadığı görülmektedir.[xv], [xvi]

 

Ağrı davranışının pekişmesi, ikincil kazançlar ve risk faktörleri aşağıda özetlen­miştir:

AĞRI DAVRANIŞI            PEKİŞTİRİLME TARZI                  MUHTEMEL RİSK FAKTÖRLERİ

 

Ağrı yakınmaları,               Dikkati çekme, yetişti-                      Hostil veya umursamaz eş, ebe-

inleme, gözyaşı                   rilme                                                      veyn

 

                                               Ağrının giderilmesi,                            Atipik yüz ve perine ağrıları;

                                               psikoaktif ilâçlar,                                               Sürekli anksiyete, daha önceden

Tıbbî konsültasyonlar       dikkat çekme,                                     ilâç veya alkol suistimali, elektif

                                               yetiştirilme, muteber                          cerrahi prosedürlerin bolluğu

                                               hasta rolü

 

Kompansasyon, ma-         Para menfaâti, ağrıdan                     Düşük gelir, fakirlik, özsaygının

lûliyet, istirahat                   kurtulma, nâhoş iş ve kişi-                               düşüklüğü, işinden memnun ol-

                                               lerden uzak kalma                             mama; iş ve toplum hayatında sık

                                                                                                              başarısızlıklar

 

Üstte: Noksiyöz uyaran istirahat gibi bir ağrı davranışına yol açıyor. Ortada: Sonuçta hem ağrı azalıyor, hem de kişi, istirahat sâyesinde, hoşlanmadığı iş ve durumlardan uzak kalıyor. Bu şekilde, pekiştirilmeyle ortaya çıktığı ölçüde, dinlenmek öğrenilmiş bir ağrı davra­nı­şıdır. Altta: Herhangi bir noksiyöz uyaran mevcut değil. Ağrı davranışı sadece nâhoş işler­den ve durumlardan kurtulmak için sürdürülüyor.

Özetle

A) Ağrı spesifik ve elemanter bir duyumdan ibâret değildir; ağrı idraki ve yaşantısında psişik faktörlerin büyük tesiri vardır. Saf psişik kökenli bir semptom olarak karşımıza çıkabileceği gibi, organojen bir ağrının idrak edilmesinde de psişik etkenler çok bü­yük rol oynayabilir;

B) Kronik ağrı hastası rolü sayesinde kişi bastırmış olduğu çatışmalardan kurtulmakta (birincil kazanç) veya sıhhâtli görünmekten kaçınmakta (kaçmayı öğrenme), bu da bağımlılık ihtiyaçlarının doyurulmasını sağlamakta (ikincil kazanç), çeşitli çevresel ve sos­yal pekiştirmelerle de (pozitif pekiştirilme) bu rolü iyice benimsemektedir.

C) Sonuç tam bir kısır döngüdür.

D) Ağrı eşiğinin etkilenişiyle ağrı şikâyetlerinin ve davranışının paralellik göstermediği unutulmamalıdır.

 

Engel, klâsik makalesinde,[xvii] ağrının kişiler için taşıdığı anlamları şöyle gruplandırmıştır:

1) Ağrı, bedene bir zarar gelmesi veya bir kaybın ortaya çıkması tehdidine karşı ikaz rolü oynar;

2) Ağrı nesne ilişkilerinin düzen­len­me­sinde yardımcı bir unsurdur. Canı yandığı için ağlayan çocuk an­ne­sinin ilgi ve şefkatine kavuşur. Bu davranış biçimi değişikliklere uğ­ra­yarak yetişkinlikte de sürer;

3) Ağrı ve ceza kav­ramları ilginç bir kavramsal ve semantik paralellik arz eder. Pek çok lisanda ağrı ve ceza kelimeleri aynı kök­lerden kaynaklanır. Kitabın başında da belirttiğim gibi, İngi­lizce’deki pain ve penalty kelimeleri Grekçe poi­nē’den (veya Latince poina) gelmektedir;

4) Ağrı hissi agresyon ve güçle doğrudan ilişkilidir. Ağrı çekilmesi ve çek­ti­ril­mesi de, bu bağlamda gücün sembolüdür;

5) Sevgi nesnelerinin hakiki veya muhayyel kaybı ağrıyla (acı çekmeyle, ıstırapla) birliktedir. Böyle bir şeyin düşünülmesi bile insana “acı” verir. Bâzı kişiler, bu mekanizmaların bir veya birkaçı sebebiyle bir ağrıya yatkınlık içerisine girerler. Çevreyle ilişki kurabil­menin “acı çeken in­san” imajından geçtiği şeklindeki şartlanmanın etkisiyle, bilinçdışı suçluluk duy­gularının cezalandırılması şeklinde, nesne kaybı tehdidinin tesiriyle veya yasak agresif veya cinsel dür­tülerin bastırılması sonucunda kişide ağrı yaşantısı aktive olabilir.

Psikanalitik görüşe göre, bilinç­dışına bastırılan muhteva, kılık değiş­tir­mek suretiyle, çok farklı çehrelerle tekrar yüzeye (bilince) çıkabil­mektedir. Bu bağlamda ağrı konusu ele alınacak olunursa, kullanılan başlıca ego savunma meka­nizmaları arasında represyon ve/veya refulman, izolasyon, simgeleştirme, kişinin kendine çevrilme, konversiyon ve bedenselleştirme sayı­la­bilir. Bütün bu teorik ve emprik izahlar, özellikle sinir-bilim ve nöropsiki­yatri cephesindeki yenilikler sonucunda artık tartışılır ol­muş­tur ama mes’elenin bir yönünün de önemli yapıtaşlarını oluşturdukları inkâr edilemez.[xviii]

Aleksitimi: Kişinin kendi duygudurumunu far­kında olmaması demektir. Depresyondan bağımsız olarak, bir kişilik özelliği hâlindedir ve depresyon düzelse de varlığını sürdü­rür.[xix], [xx] Böyle kişiler literal ve banal düşünce yapısında olan, duygularını tanıyamayan ve yaşayamayan, hayâl dünyaları fakir ve genellikle işlerine aşırı düşkün, simgeleştirme ve fantezi yaratma kapasiteleri az, psikolojik zihinlilikten (psychological mindedness) mahrum, duygu-işlemi yetersiz insanlardır.[xxi], [xxii] Özellikle yarışmacı ha­yata ayak uydurmaya ça­lışan, entellektüel ve çok çalışan erkeklerde daha sık görüldüğü bildirilmişse de,[xxiii], [xxiv] her türlü kişilik yapısında ve iki cinsiyette de rastlanabilen bir durum­dur.[xxv] Hâlen en sık kullanılan Toronto Alek­sitimi Ölçeği’nin ülkemiz toplumu için geçerliliğinin iyi araş­tırılması ge­rektiği kanaâtinde­yiz.[xxvi]

Somatotimi: Ki­şinin olumsuz duygudurumunu bede­nine yatırarak [kateksis] bedenselleştirmesi.

Maskeli depresyon (aleksitimik - somatotimik depresyon) vak’alarında yaygın somatik yakınmalar ön plan­dadır veya irritabl kolon sendromu, astmatiform nöbetler, hipertansiyon gibi psi­kosomatik te­zahürlerle karşımıza ge­lirler.[xxvii], [xxviii], [xxix] Önceleri “nörotik” bir meka­nizma olarak ele alınan somati­zas­yonun bu pejoratif anlamı değişmiştir. Artık, soma­ti­zas­yon deyince, intra­psişik çatışmaların beden lisanı ve duyumlarıyla ifadesi kas­tedilmekte­dir.[xxx] Kellner bir veya daha fazla sayı­daki bedensel semp­tomların bu­lun­du­ğu, yeterli tıbbî değerlendirmelerle bunla­rın fiziksel bir patolojiye veya pato­fiz­yolojik mekanizmaya bağlanama­dığı veya birta­kım şeyler bulunsa dahi, mevcut şikâ­yet­lerin bu fi­zik bulgulardan bek­lene­bi­leceğin çok üze­rinde toplumsal veya mesleki bozulmaya yol açması durumla­rında somati­zas­yon­dan bahsedilmesi ge­rek­tiğini ifâde eder.[xxxi] DSM-IV-TR’teki Ağrı Bozukluğu’nun teş­his kriterleri a­rasında da aynı tema mevcuttur. Nitekim kendi duygudurum­larını far­kında olmayan alek­sitimik kişiler,[xxxii], [xxxiii], [xxxiv] depresyonlarını veya anksiyete­lerini so­matize ederek be­densel şikâyetler ve psiko­somatik hastalıklar hâlinde yaşarlar -ki, buna soma­totimi den­mek­tedir.[xxxv], [xxxvi] Kronik ağ­rıların, özel­likle de baş ağrılarının yaklaşık yarısının altında depresyon yatar.[xxxvii], [xxxviii], [xxxix], [xl], [xli], [xlii], [xliii] Baş ağrısının klinik ti­pi migren, geri­lim, kronik gün­lük baş ağrısı veya başka türden olabilir;[xliv], [xlv] ağrı migren, gerilim veya başka her tipte olabilirve bunların ek­serisi doğru teşhis ve te­da­viye ulaşamamakta­dır; ulaşabilenlere de, psi­kiyatr ol­ma­yan diğer ihtisas­lardan meslekdaşlarımızca ne kadar doğru psi­kiyat­rik müdahale yapı­la­bildiği kuşkuludur çünkü ya uygun psikiyatrik ilâçlar verilme­mekte, ya da doz ve sü­rede hata­lara düşülmekte, psiko­terapötik yardım ise hemen hemen hiç ger­çek­leşe­me­mek­te­dir.[xlvi] Keza, migrenli kişi­lerde depresyona da, in­tihara da migreni olma­yan­lara oranla daha yüksek oranda rastlanır.[xlvii]

Kronik ağrı sendromları irri­ta­bilite, uyku bo­zuk­lukları, tüken­me, somatik preoküpasyon, libido azalması, psikomotor ya­vaş­lama, toplum­sal çekilme gibi belirtilere yol açar. Bu kişiler gü­vensizdirler ve kronik ağrı davranışı ser­gi­lerler: Jestlerle, mimiklerle ve inlemelerle bezenmiş, sorumlulukla­rını yerine getirmekte zorla­nan, dok­tor dok­tor dolaşan, dramatik, bâzen de teatral “zavallı hasta” rolü! Bu davranışın şe­kil­len­mesinde sosyokültü­rel etkilerin, öğrenmenin ve bu öğrenilmiş ağrı davranışı­nın muh­telif ve­silelerle pekiştirilmesinin etkisi büyüktür;[xlviii], [xlix], [l], [li] haz-elem prensibi pek rol oyna­maz.[lii], [liii]Klasik olarak maskeli depresyon denen klinik tablolarda hastanın duygudurum açısın­dan şikâyeti ya hiç bulunmamakta­dır ya da en az düzeydedir ama yaygın ağrılar ve özellikle de baş ağrısı tipik bir yakınmadır.[liv] Bu sebeple, majör depresyon için bu tip vak’a­ların tanınmasını sağ­lamak üze­re, somatizasyonun teşhis kriterleri arasında bir şekilde yer al­ması yo­lunda fikir ve teklifler mev­cut­tur.[lv], [lvi]

Carl-Jogan’ın “Çevresel So­ma­tizas­yon Sendromu” ismini verdiği entitede hastalar baş ağrısının en sık rastlandığı poli­semp­tomatik bir tablo içerisindedirler ve bunların olumsuz çev­re şart­larından veya iş yerindeki ergonomik stresten kaynaklandığına inanırlar ama esas se­bep bilinç­dışı çatışmaların yol açtığı somatizasyondur.[lvii] Maskeli veya değil, depresif / anksiyöz yönü olan bütün kronik ağrı hastalarında Rorschach gibi projektif bilgi ve­ren testlerin, Spielberger gibi durumluk veya sürekli depresyonu / anksiyeteyi ölçen envanter­lerin kullanıl­ması hem teşhiste hem de tedavide faydalı olmaktadır. Gerek erken çocukluk ça­ğında gerekse ye­tiş­kinlik döneminde yaşanan stresör hayat olaylarının baş ağrılarının geliş­mesinde ö­nemini teyit eden güvenilir çalışmalar mevcuttur.[lviii], [lix], [lx]

 

BÂZI TEMEL NÖROPSİKİYATRİK KAVRAMLAR

Bilim, en klâsik anlamda, önce betimlemek (tasvir etmek: to describe), sonra tanımlamak (târif etmek: to define), sonra ölçmek (to measure), sonuçta da sınıflamaktır (tasnif etmek: to classify). Bu aşamalardan geçmeyen bilgiler ve iddialar ancak spekülasyon düzeyinde kalır. Psikiyatrik bozukluklar bir karaciğer hastalığı veya cilt döküntüsü gibi sarih ve nesnel özelliklere genellikle sâhip olmadıklarından dolayı, hem teşhis hem de tedavinin takibinin doğru yapılabilmesi için çeşitli ölçekler geliştirilmiştir. Aynı özellik ağrı sendromları için de geçerlidir.

Semptom (araz, çoğulu âraz: symptom[s]) kişinin öznel olarak hissettiği, şikâyet ettiği şeylere denir: Sıkıntı, keder, aşırı coşku, çarpıntı (palpitasyon), sıcak basması, ağrı, kaşıntı hissi gibi...

Belirti (alâmet: sign) başkalarınca da nesnel olarak gözlenebilen ve ölçülebi­len arızaları ifade eder: Hareketlilik artışı veya azalması, kaşların çatılması, ağlamak, ateş, takikardi (kâlbin hızlı atması), ağrıyan uzvun hareket ettirilmemesi, kaşınma gibi... Bâzı yayınlarda sign karşılığında, yanlış olarak, işâret kelimesinin kullanıldığına rastlamaktayız: İşâret, sinyal (signal) demektir; meselâ, “soft neurological signs” lâflarının tercümesi “yumu­şak nörolojik işâretler” değil, “silik nörolojik belirtiler veya alâmetler” olmalıdır.

Sendrom (syndrome) birtakım âraz ve alâmetlerin (semptomların ve belirtilerin) anlamlı (mânidar: significant) şekilde bir arada bulunması demektir. Hapşırma, aksırma, ateş, burun ak­ması, hâlsizlik, baş ve adale ağrıları, öksürük farklı kişilerde hemen hemen aynı şekilde ve aynı zaman dilimi içerisinde (kış mevsiminde) görülüyorsa, artık bu durum basit bir tesadüften ötedir ve “soğuk algınlığı sendromu” adını alır.

Hastalık (disease) ise, sendromların sebebi ve mekanizması ortaya koyulduğu zaman kullanılan bir terimdir. Yukarıdaki tabloya influenza virüsünün sebep olduğu tesbit edilip adına grip de­nince mesele çözülmüş olur.

Eğer bir sendrom kuvvetle muhtemel olarak bir hastalık tablosu sergiliyorsa ama henüz sebebi ve mekanizması tam olarak bilinemiyorsa, bu sendroma bozukluk (teşevvüş: dis­order veya disturbance) denir. Psikiyatrik sendromlara bu sebeple ruhsal (psychic) veya zihinsel (mental) bozukluklar (eski tâbiriyle teşevvüşât-ı akliye) denmektedir.

Sendrom ve hastalık ile bozukluk arasında yaratılan bu ayrım esasında yapaydır. Kanserin dört başı mâmur bir hastalık olduğundan kimsenin şüphesi bulun­mamakla beraber, pek çok kanser türünün etiyolojisi (ortaya çıkaran esas sebebi) veya patogenezi (oluş mekaniz­ması) henüz bilinmemektedir.

Parsimoni ilkesi: Eğer bir sendromu izah edebilecek birden fazla teori mevcutsa, bunlardan en basit olanı en doğru ve geçerlisidir.[lxi] Yukarıdaki örneğe dönersek, hapşırma ve aksırmaya allerjik rinit, hâlsizliğe miyastenia gravis, baş ağrısına gerilim, adale ağrılarına dermatomiyozit, öksürüğe verem sebep oluyor olabilir ama, bu kadar çok şeyin tesadüfen hep bir arada ve bütün hastalarda bulunması olasılık (ihtimâliyet: probabil­ity) hesaplarına ters düşer. Bu sebeple, anılan âraz ve belirtilerin hepsini griple izah etmek mümkün olduğuna göre, bu teşhis koyulur.

Hastalık, esasında -en az- üç boyutlu bir kavramdır:

1) Tıbbi bir durum olarak has­ta­lık: Buna İngilizce’de disease denir; hekimlerin söz konusu tabloya verdiği isim, vurduğu damga de­mek­tir. Batı menşeli ve bütün dünya için aynı olması hedeflenmiş, bu yüzden de tar­tışılan bir kav­ramdır; bu husus belki akut apandisit veya mide delinmesi için biraz daha doğru olabilir ama, insanın psiko-sosyo-kültürel kimliğinin de kaçınılmaz bir şekilde işin içi­ne ka­rıştığı psikiyatrik hastalık veya bozukluklar için böylesine “kültürler-üstü” bir kav­ram­laştırma ne kadar doğrudur? Bizler hâlen Amerika kaynaklı DSM (Diagnostic and Statistical Ma­nual of Mental Disorders) ve Avrupa kökenli ICD (International Classification of Diseases) sistemle­rini Türk­çe’ye tercüme edip aynen kullanıyoruz; peki, bu sistemler bizim yapımıza ne kadar uyar? Ni­tekim, binlerce yıllık tıp geleneği olan ve hastalık kavramının bulunmadığı, sâdece hasta­dan bahseden bir ulus olan Çinliler[lxii], [lxiii], [lxiv], [lxv], [lxvi], [lxvii], [lxviii], [lxix] kendi psikiyatrik nozoloji ve taksonomi sistem­lerini geliş­tir­mişlerdir. Ruh-beden ayrımı, hâtta dikhotomisi Doğu âleminin çoğunda bulun­maz; tamamen kartezyen Batı kültürünün bir mahsûlüdür. Ö­nemli olan husus, değişik yapısal, genetik ve kültürel yapılardaki hastalık tezâhürlerinin çok farklı olabileceğidir; yoksa, ne dep­resyonun ne de şizofreninin dünya halkları arasında görül­me ora­nının büyük farklar arz etme­diği bilinmektedir.[lxx], [lxxi], [lxxii], [lxxiii]

2) Ki­şisel bir yaşantı olarak has­talık: Buna İngilizce’de illness denir. Kişinin kendi yaşadığı patolojik süreci nasıl değerlendirdiği ve anlamlandırdığını ifade eder. “Anormal has­talık davra­nı­şı” kavramı buradan çık­mıştır.[lxxiv], [lxxv]

3) Toplumsal bakış açı­sıyla hastalık: İngi­liz­ce’de buna sickness denir. “Hasta rolü” (the sick role veya the sickness be­havior) kavramı bu­radan doğ­muştur. Bu nüansların pratikte büyük önemi vardır. Meselâ, depresyon hastalığı (disease ve­ya dis­order) dü­zelen bir kişi, normal olduğu zamanlar bulama­dığı ama hastalıklı döneminde gör­düğü ilgi ve ihtimamdan pek memnun kaldığı için hastalık davranışını ve ro­lünü sür­dü­rebi­lir. Hasta rolü ve hastalık davranışı sayesinde kişi bastırmış olduğu çatışmalar­dan kur­tul­makta (birincil kazanç) veya sıhhatli görünmekten kaçınmakta (kaçmayı öğ­renme), bu da ba­ğım­lılık ihtiyaçlarının doyurulmasını sağla­makta (ikincil kazanç), çe­şitli çevresel ve toplumsal pekiştirmelerle de (pozitif pekişti­rilme) bu rolü iyice benimsemektedir. Sonuç tam bir kısır döngüdür.

Tedavi de esasen üç boyutlu bir kavramdır:

1) “Treatment” anlamında tedavi (sağaltım): Psikiyatrik bir hastalığın özellikle somatik yöntemlerle iyileştirilebilmesi için yapılan uygulamaların genel ismidir.

2) “Therapy” anlamında tedavi (terapi): Genel tıbbi veya psikiyatrik bir hastalığın özel (special), özgül (spesific) veya özgün (original) yöntemlerle iyileştirilebilmesi için yapılan uygulamaların genel ismidir; psikoterapi, fototerapi, elektrokonvülsif terapi, kemoterapi, radyoterapi, hipnoterapi gibi...

3) “Management” anlamında tedavi (sevk ve idare): Hastaya yapılacak her türlü müdahalenin plânlanması, sürdürülmesi ve sonlandırılması sürecinin genel adıdır.

Bilinç (şuur: conscious): Kişinin kendisinden ve etrafından haberdar olduğundan haberdar olması hâlidir. Yâni, öncelikle kişinin sensoriyumu açık olacak (alert: beş duyusuyla kendini ve etrafını tam olarak değerlendirebilecek durumda), uyanık ve -hâtta- dikkatli bir uyanıklık hâli içeri­sinde bulunacak (attentive alertness), etrafıyla anlamlı, mantıklı ve düzgün iletişim kura­bilir durumda bulunacaktır.

Arapça’dan gelen şuur (esası şuûr) kelimesi “kıl; kıl kadar ince şeyleri ayırt ede­bilme, tanıyıp bilebilme” demektir ve şâir, şiâr, eşyâ kelimeleriyle de akrabadır. Türkçe “bilmek” kö­künden türetilen bilinç kelimesi, şuurluluğun daha ziyade bilmekle il­gili (gnostik) işlevle­rini çağrış­tır­maktadır ve eksik kalmaktadır ama genel teamüle uyarak, bu kitapta bilinç terimi kullanılmıştır.

Algı (reception) ve idrak (perception): Pek çok yayında eş anlamlı olarak kullanılmasına rağ­men, bu ikisi farklı şeylerdir. Örneğin, gözlerin, görme yollarının ve beyindeki ilgili merkez­le­rin sağlam olması du­rumunda, bakılan şey algılanır ama bu görülen şeyin tanınması, onunla ilgili izle­nimlerin hâfıza depo­larından çıkarılarak bilinmesi ve duygusal tepkinin verilmesi işlemlerinin tamamı bir araya gelip, üst düzey işlemlerden sonra idrak gerçekleşir. Meselâ hallüsinasyonlarda algısız idrak söz konusuyken, beyindeki merkezlerin arızası durumlarında da idraksiz algılardan bahsedilir. Talamik sendrom gibi bâzı beyin ârıza­larında ise algı sabitken, idrak kayma­ları görülür: Böyle bir hasta, şiddetli bir sesi ağrı olarak id­rak eder (sinestezi). Lezzet idraki koku ve tad reseptörleriyle algılanan duyuların birleşip, görme ve dokunma algılarıyla da birleştirilerek, be­yinde üst düzeyde işlenmesiyle oluşur. Alelacele atıştırmakla (“fast-food” kültürünün hazin bir hediyesi), sofra adabıyla yemek arasındaki muazzam fark bu noktada kendini belli eder.

İllüzyon (yanılsama: illusion): Ortada algılanan bir nesne varken, yanlış idrak edilmesidir; gece karanlığı­nın gerilimi altında korkan bir kişinin bir dal parçasını yılan olarak idrak etmesi gibi... Bu türden sıradan illüzyonlar bir patolojiye delâlet etmez ama psikotik, bilhassa şizofren hastalarda garip, acayip illüzyonlara rastlanır.

Kronik paranoid şizofreni teşhisiyle takibimizde olan 45 yaşındaki bir kadın hasta, annesinin evindeki koltuğun üzerinde gördüğü küçük çiçekler şeklindeki deseni “kanlı et parçaları” olarak idrak etmekteydi.

Hallüsinasyon (varsanı: hallucination): Ortada bir nesne yokken, varmışçasına idrak edilmesi de­mektir; beş duyudan herhangi birinde veya birkaçında husûle gelebilir. Nâdiren psi­kiyatrik hastalıklarda, deneysel olarak da hipnoz altında iken, olan şeyin idrak edilmemesi durumuna rastlanabilir ki, buna negatif hallüsinasyon denir. Eğer kişi hallüsinasyonunun gerçek olduğu­na inanıyorsa (yani egosintonik - egoyla bütünleşmiş bir hal­lü­sinasyon söz konusu ise), bu du­rum genellikle psikoz belirtisidir; bunun hal­lüsinasyon oldu­ğunu farkındaysa (yâni egodistonik - egoya yabancı bir hal­lü­sinasyon söz konusu ise), genel­likle nöro­lojik bir hastalığa delâlet eder.

Sağ­lık­lı insanlarda da, özellikle yoğun stres altınday­ken görülebilen benzer vasıflı iki hallüsinas­yon vardır: Hipnagojik ve hipnopompik hallüsinasyonlar. Birincisi uykuya dalarken, uyku ile uyanıklık arası dönemde, diğeri de aynı dönemde ama uyku­dan uyanırken olur. Bu esnada tipik olarak kişinin bedeni felç hâlindedir ve hallüsinasyonlarının hallüsinasyon ol­duğunun da kısmen farkındadır. Bu durumdan kurtulabilmek için yoğun çaba sarf eder, ko­lu­nu dahi kıpırdatabildiğinde hâdise sona erer. Halk arasında karabasan denen bu durum tamamen beynin bir oyunudur ve narkolepsi denen bir hastalığın da belirtisi olabilir.

Hezeyan (sanrı: delusion): Sadece kişinin kültürel alt-yapısı ile izah edilemeyen, ikna yoluyla de­ğiştirilemeyen, tamamen gerçek dışı ve hatalı inanç demektir; bir muhakeme (akıl yü­rütme) bozuk­luğu­dur. Hezeyanların mümkün olanları (takip edilme, kötülük edilme gibi) ve müm­kün olmayanları (Andro­meda Galaksisi’nden gönderilen ışınların televizyondan yansı­yarak kendisini hâmile bıraktı­ğına inanan bir hastadaki gibi) vardır. Bâzı yazılarda gördüğümüz “delüzyonel” kelimesi tamamen yanlıştır; Fransızca’da délirant, İngilizce’de delusional lâfları vardır. Hezeyanlar genel­likle psikozlara delâ­let eder ama, yoğun stresörlere maruz kalan ve “köşeye sıkışan” sağlıklı insanlarda hâttâ toplumlarda da bir şizoparanoid regresyon ve preparanoyak durumlar (Minkowsky) görülebilir; stresin azalmasıyla bunlar düzelir.

Nevroz veya psikonevroz(nöroz ve psikonöroz diye de yazılır): İçgörünün ve gerçeği değerlendirme melekesinin korunduğu, semptomlarından kişinin kendisinin de rahatsız olduğu ruhsal bo­zukluklar nörotik olarak vasıflandırılır. Klâsik psikodinamik yaklaşıma göre, nörotik insanlar ken­di intrapsişik çatışmalarının doğurduğu maladaptif dav­ranış ö­rün­tüleri sebebiyle yaratıcılıktan mahrum olan, sorunlu kişilerdir. Daha geniş bir perspektiften bakıldığında ise, kişinin psikotik olmadığı veya kişilik bozukluğu içinde bulunmadığı ruhsal rahatsızlıklardır. Depresyonun bunlar arasında nereye oturtulacağı hem teorik-akademik, hem de pratik açıdan zor bir mes’eledir; nitekim, E. Işık’ın “Nevrozlar” kitabında depresyona yer vermediği görülmektedir.[lxxvi]

İçgörü (nüfûz-u nazar: insight) kişinin semptomunun hastalık belirtisi olduğunu bilmesi demektir ve iki tipi vardır: 1) Gerçek içgörü (true veya emo­tional insight): Kişinin semptomu­nun hasta­lık belirtisi oldu­ğunu bilmesi ve bunu ka­bûllenme­yip, kurtulmayı da istemesi hâlidir. Alkol hallüsinozundaki hastalar tipik olarak hallüsinasyon­larının egolarına yabancı, hasta­lıklı şeyler olduğunu bilir ve bu durumdan kurtul­mak için yardım isterler. Kirlilik takıntısı olan bir obsesif-kompulsif hasta hem bu takıntısın­dan, hem de onun uzantısı olan defalarca el yı­kama davranışından kendisi de şikâyet eder. 2) En­tel­lektüel iç­görü: Hasta bilinç plânında semptomunun has­talık belirtisi ol­duğunu farkındadır ama onu gerçek olarak da yaşamaya devam eder; “paranoyak olmam takip edilme­diğim an­la­mına gelmez” esprisinde olduğu gibi...

Psikoz: İçgörünün ve gerçeği değerlendirme melekesinin bozulduğu, hallüsinasyonların, hezeyanların ve belirgin davranış bozukluklarının görüldüğü psikiyatrik tablolara denir. Her ne kadar Amerikan yaklaşımı bu kadar indirgeyiciyse de, meselâ manik hastaların zâten psikotik olup olmadıkları hâlâ akademik bir argümandır.

Kişilik Bozukluğu: Kişinin kendisiyle ve etrafıyla geçimini, adaptasyonunu ciddi derecede bozan, küçük yaştan itibaren şekillenen ve değişmeye oldukça direnç gösteren olayları değerlen­dirme, akıl yürütme, karar verme kusurlarının ve davranış bozukluklarının bulunduğu kli­nik tablo­lara denir. Bâzı kişilik bozuklukları psikoza yakındır ve böyle kişiler dönem dönem psi­ko­tik ataklar geçirir veya “mikropsikotik” âraz sergileyebilirler.

Esasında nevroz, psikoz ve kişilik bozukluğu kavramları muğlak, sınırları net olmayan, en tecrübeli psikiyatrların bile zaman zaman bir hastayı değerlendirirken bu gruplardan bi­rine gönül rahatlığıyla oturtamadığı yapay kategorilerdir. Neyin sağlıklı ve normal, neyin hastalıklı ve anormal olduğunun cevabı o derecede görecelidir ki, bâzı toplumlar için kişilik bozukluğu addedilen tablolar diğeri için normal olabilir; normlar ve normaller de aynı toplum içerisinde zamandan zamana, bir alt kültür grubundan diğerine değişebilir.[lxxvii] Batı tarzı bireyciliğin antisosyalliği arttırdığı, narsisizmi ise yücelttiği söylenmekte,[lxxviii], [lxxix] meselâ Lasch’a göre, narsisizm modern hayatın gerilim ve endişeleriyle gerçek mânâda başa çıkmanın en iyi biçimini temsil etmektedir.[lxxx] Alkolizmin yaygın olduğu Kore dışarıda tutulursa, Antisosyal Kişilik Bozukluğu prevalansı Doğu Asya toplumlarında çok daha düşük oranlarda bildirilmektedir.[lxxxi]

 

Normallik (sağlıklılık), nöroz, kişilik bozukluğu ve psikoz kavramları bir devamlılık içerisinde şöyle şematize edilebilir. Bu şemadan da anlaşılabileceği gibi, bütün mevcut psikiyatrik teşhis kategorileri içerisinde, geçerliliği ve güvenilirliği en düşük olanı “kişilik bozukluğu”dur:

 

Plasebo: (Farmakolojideki anlamıyla) içerisinde hiç bir farmakolojik açıdan aktif mad­de olma­masına rağmen, ger­çek ilâç süsü verilerek imâl edilmiş ve araştırmalarda kullanılmak üzere hazırlanmış “kâzip (yalancı, taklit edilmiş)” ilâç. Daha genel anlamıyla ise, bilimsel açıdan etkililiği ol­mayıp, sadece kişinin kendisine iyi geleceğine inanarak yaptırdığı her türlü müdahale. Psikiyatrik has­talıklardan özellikle anksiyete bozukluklarında ve ünipolar depresyonda plasebo etkisi %40’ı geçebilmektedir, ağrılı sendromlarda bunun bile üzerine çıkabilir. Bu sebeple, bir mad­denin ilâç (drug) kabûl edilebilmesi için, plasebodan en az %20 civarında daha etkili olması gerekir. Burada bile, verilen “ilâcın” şekli, rengi, sıvı veya kapsül halinde olması gibi şekli faktörler etkiyi değiştirebilmektedir. Hekimin ilâcı yazarken takındığı tavır, hastasıyla olan ilişkisinin kalitesi dahi plasebo tesirini arttırabilmekte veya azaltabilmektedir. Bu sebeple, ilâç araştırmaları yapılırken, hastalara ölçülü ve mesafeli bir standart içerisinde davranarak izahat vermek icap eder.

Esâsen plasebo olup da, bâzı yan etkileri (özellikle de belli bir antidepresanınkilere benzeyen etkileri) sebebiyle alan kişiyi ilâç kullandığına inandırma ihtimali yüksek bulunan maddelere ise aktif plasebo denir. Bunların etkisi ağrılı durumlarda, anksiyete ve depresyonda %50’yi bulabilmekte, intihar gibi komplikasyonları dahi azaltabilmektedirler.[lxxxii], [lxxxiii], [lxxxiv] Bâzı araştırmacılar antidepresanların aslında sadece bu etkilerinin olduğunu iddia edecek kadar ileriye gitmişlerse de, çok sayıda güvenilir araştırmayla etkililiği ispatlanmış bu ilâçları yabana atmak mümkün değildir.[lxxxv] Özellikle de, yan etkileri daha az olan yeni kuşak antidepresanlar dikkate alınırsa, bu iddia iyice çürümektedir.[lxxxvi]

Tek-kör” ve “çift-kör: Farmakolojik araştırmalarda plasebo etkisinin dışlanıp, gerçek ilâç et­kisinin anlaşılabilmesi çok önem taşır. Bu sebepledir ki, yukarıda da belirttiğimiz gibi, ilâç araştırmaları yapılırken hastaların veya kontrol grubunun bilgilendirilmesi için yapılan ön görüşmeler dahi zaman açısından standart, üslûp açısından da nötr ve tarafsız yapılır.

Genellikle üç grup üzerinde çalışma gerçekleştirilir: 1) Hasta olup da gerçek ilâç verilenler; 2) Hasta olup da plasebo verilenler; 3) Sağlıklı olup da plasebo verilenler. Bunlara bâzen 4) Sağlıklı olup da gerçek ilâç verilenler de eklenir.

Tek-kör araştırmada ilâç verilen hasta ve kontrol gruplarının her ikisi de aldıkları maddenin hangisi (ilâç mı, plasebo mu) olduğunu bilmezler ama uygulayan araştırmacı bilir; yâni denekler “kör” durumdadır. Bu kabil açık, tek kör veya natüralistik (rutin tedavi uygulaması içerisinde ve kontrol grubu olmaksızın yapılan) araştırma­larda değerlendiricinin bilerek veya bilmeyerek sonuçları tarafgir veya hatalı yorumlaması riski yüksektir.

Çift-kör araştırmada ise ne denekler (hasta ve kontrol grupları) ne de araştırmacı kimin ilâç, kimin plasebo aldığını bilmez (ikisi de “kördür”); veriler gizli olarak başka bir yönetici tarafından saklanır ve ancak çalışma tamamlandıktan sonra istatistik analize tâbi tutulup değerlen­dirilir. Bu desenli çalışmalara “çift-kör, plasebo kontrollü araştırma” denir ve tarafgirlik ve­ya hatalı değerlendirme ihtimâli pek yoktur; sadece istatistiksel hatalar veya taraf tutmalar sonucu etkileyebilir.[lxxxvii], [lxxxviii]

Son senelerde plasebo kontrollü ve hasta grubu bulunan araştırmaların hasta insanların bir kısmını tedavi­den mahrum bıraktığı için etik olmadığı ve yapılmaması gerektiği, bunun yerine “kafa kafaya veya bire bir” çalışmaların gündeme geldiğini görüyoruz. “Kafa kafaya (head to head) veya bire bir” araştırmalarda, önceden plasebo kontrollü güvenilir çalışma­larla etkililiği belirlenmiş bir ilâçla, araştırılmakta olan madde gene çift kör olarak kıyaslanır.

Buraya kadar anlattıklarımız zemininde, bilimsel bir teorinin (kuramın) ne olup olmadığını da açalım.123



[i] Turk DC, Kerns RD (1983-1984) Conceptual issues in the assessment of clinical pain. Int J Psychiatry Med; 13: 57-68.

[ii] Russo C, Brose W (1998) Chronic Pain. Ann Rev Med; 49: 123-133.

[iii] Bouckhoms A (1996) Chronic Pain: Neuropsychopharmacology and Adjunctive Psychiatric Treatment. Rundell J, Wise M, editors. Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1007-1036.

[iv] Loeser J, Melzack R (1999) Pain: an overview. Lancet; 353: 1607-1609.

[v] Pilowsky L, Spence ND (1975) Patterns of illness behaviour in patients with intractable pain. J Psychosom Res; 19: 279.

[vi] Turk DC, Flor H, Rudy TE (1987) Pain and families: etiology, maintenance and psychosocial impact. Pain; 30: 3.

[vii] Turk DC, Flor H (1987) Pain and pain behaviours: the utility and limitations of the pain behaviour cons­truct. Pain; 31: 277.

[viii] Tyrer SP (1986) Learned pain behaviour. Brit Med Jour; 292: 1-2.

[ix] Fordyce W (1976) Behavioral Methods for Chronic Pain and Illness. St Louis: Mosby, 1976.

[x]Fordyce WE (1988) Pain and suffering: a reappraisal. Am Psychol; 43: 276.

[xi] Dickens C, Jayson M, Creed F (2002) Psychological correlates of pain behavior in patients with chronic low back pain. Psychosomatics; 43: 42-48.

[xii] Gregory RJ, Manring J, Berry SL (2000) Pain location and psychological characteristics of patients with chronic pain. Psychosomatics; 41: 216-220.

[xiii] Rodgers C, Levin L, Robeson M, Kunkel EJ (1996) Pain and disability in families of chronic noncancer pain patients. Psychosomatics; 37: 476-480.

[xiv] Dickens C, Jayson M, Creed F (2002) Psychological correlates of pain behavior in patients with chronic low back pain. Psychosomatics; 43: 42-48.

[xv] Dickens C, Jayson M, Sutton C, Creed F (2000) The relationship between pain and depression in a trial using paroxetine in sufferers of chronic low back pain. Psychosomatics; 41: 490-499.

[xvi] Fishbain DA (2002) The pain-depression relationship. Psychosomatics; 43:341-342.

[xvii] Engel GL (1959)“Psychogenic pain and pain-prone patient. American J Med; 26: 899-918.

[xviii] Skevington SM (1995) Psychology of Pain. England: John Wiley & Sons Ltd.

[xix] Parker JD, Bagby RM, Taylor GJ (1991) Alexithymia and depression: distinct or overlapping constructs? Comp Psy­chiatry; 32: 387-394.

[xx] Wise TN, Mann LS, Randell P (1995) The stability of alexithymia in depressed patients. Psychopathology; 28: 173-176.

[xxi] Troisi A, Delle Chiaie R, Russo F, et al (1996) Nonverbal behavior and alexithymic traits in normal subjects – indivi­dual differences in encoding emotions. J Nerv Ment Dis; 184: 561-566.

[xxii] Weinrby RM (1995) Alexithymia: old wine in new bottles? Psychoanalysis and Contemporary Thought; 18: 159-195.

[xxiii] Lane RD, Sechrest L, Riedel R (1998) Sociodemographic correlates of alexithymia. Compr Psychiatry; 39: 377-385.

[xxiv] Aydemir Ö, Danacı AE, Taşkın O, ve ark. (2000) Aleksitimik hastalarda depresyon ölçümü – kendini bildirim ölçe­ğine karşılık görüşmecinin değerlendirildiği ölçek. Türk Psikiyatri Dergisi; 11: 127-130.

[xxv] Dereboy İF (1990) Aleksitimi: bir gözden geçirme. Türk Psikiyatri Dergisi; 1:157-166.

[xxvi] Bagby RM, Taylor GJ, Ryan D (1986) Toronto alexithymia scale: relationship with personality and psychopathology mea­sures: Psychother Psychosom; 45: 207-215.

[xxvii]Fisch RZ (1987) Masked depression: its interrelations with somatization, hypocondriasis and conversion. Int J Psy­chiatr Med; 17: 367-379.

[xxviii] Kleiger JH, Jones NF (1980) Characteristics of alexithymic patients in a chronic respiratory illness population. J Nerv Ment Dis; 168: 465-470.

[xxix] Gage BC, Egan KJ (1984) The effects of alexithymia on morbidity in hypertensives. Psychother Psychosom; 41: 136-144.

[xxx] Katon W, Lin E, Von Korff M, et al. (1991) Somatization: a spectrum of severity. Am J Psychiatry; 148: 34-40.

[xxxi] Kellner R (1991) Psychosomatic Syndromes and Somatic Symptoms. Washington, DC: Am­erican Psychiat­ric Press.

[xxxii] Lesser IM (1981) A review of the alexithymia concept. Psychosomatic Med; 45: 531-543.

[xxxiii] Taylor GP (1984) Alexithymia: concept, measurement and implications for tre­at­me­nt. Am J Psychiatry; 141: 725-732.

[xxxiv] Postone N (1986) Alexithymia in chronic pain patients. Gen Hosp Psychiatry; 8: 163-167.

[xxxv] Stoudemire A (1991) Somatothymia: parts I and II. Psychosomatics; 32: 365-381.

[xxxvi] Iezzi A, Stokes GS, Adams HE, et al. (1994) Somatothymia in chronic pain patients. Psycho­somatics; 35: 460-468.

[xxxvii] Margoles MS, Weiner R (editors) (1999). Chronic Pain – Assessment, Diagnosis, and Management. Wash­ington, DC: CRC Press.

[xxxviii] Eimer BN, Freeman A (1998) Pain Management Psychotherapy – A Practical Guide. New York: John Wiley & Sons, Inc.

[xxxix] Rey R (Wallace LE, Cadden JA, Cadden SW, translators) (1995) History of Pain. London: Harvard University Press.

[xl] Adams N (1997) The Psychophysiology of Low Back Pain. Tokyo: Churchill Livingstone.

[xli] Skevington SM (1995) Psychology of Pain. New York: John Wiley & Sons, Inc.

[xlii] Wall PD, Melzack R (eds) (1997) Textbook of Pain 3rd Edition including MEDLINE. Churchill Livingstone Interac­tive Publication.

[xliii] Haack HP, Kick H (1986) Wie haufig sind kopfschmerzen ausdruck einer endogenen depres­sion? Dtsch Med Wschr; 111: 621-624.

[xliv] Lance JW, Goadsby PJ (1998) Mechanisms and Management of Headache – 6th edition. Ox­ford: Butterworth Heinemann.

[xlv] Diener HC (editor) (2000) Drug Treatment of Migraine and Other Headaches. Basel: Karger.

[xlvi]Doksat MK (1992) Organik olmayan baş ağrısı vak’alarının çok yönlü bir psikiyatrik ve psikolojik değer­lendiril­mesi. Yeni Symposium; 3: 12-21.

[xlvii] Doksat MK, Karaca E (1996) Migren ve depresyon. Ağrı; 8: 5-13.

[xlviii] Pilowsky L, Spence ND (1975) Patterns of illness behaviour in patients with intractable pain. J Psychosom Res; 19: 279.

[xlix] Turk DC, Flor H, Rudy TE (1987) Pain and families: etiology, maintenance and psychosocial impact. Pain; 30: 3.

[l] Turk DC, Flor H (1987) Pain and pain behaviours: the utility and limitations of the pain behaviour cons­truct. Pain; 31: 277.

[li] Tyrer SP (1986) Learned pain behaviour. Brit Med Jour; 292: 1-2.

[lii] Fordyce WE (1976) Behavioral Methods for Chronic Pain and Illness. St Louis: Mosby.

[liii] Fordyce WE (1988) Pain and suffering: a reappraisal. Am Psychol; 43: 276.

[liv] Wise TN, Mann LS, Jani N, et al. (1994) Illness beliefs and alexithymia in headache patients. Headache; 34: 362-365.

[lv] Katon W, Klainman A, Rosen G (1982) Depression and somatization: a review, part I. Am J Med; 72: 127-135.

[lvi] Dworkin SF, Von Korff M, LeResche L (1990) Multiple pains and psychiatric dis­tur­bance. Arch Gen Psy­chiatry; 47: 239-244.

[lvii] Carl-Jogan G, Molin C, Nilsson CG (1995) The environmental somatization syndrome. Psychosomatics; 36: 1-11.

[lviii] De Benedittis G, Lorenzetti A (1992) The role of stressful life events in the persistence of primary hea­dache: major events vs daily headaches. Pain; 51: 35-42.

[lix] Passchier J, Schouten J, van der Donk J, et al. (1991) The association of frequent headaches with personality and life events. Headache; 31: 116-121.

[lx] Cui X, Vaillant GE (1996) Antecedents and consequences of negative life events in adulthood: a longi­tudinal study. Am J Psychiatry; 152: 21-26.

[lxi] Feist J (1990) Theories of Personality – 2nd Edition. USA: Holt Rinehart and Winston, Inc.

[lxii]Lavier J (1968) Vade-Mecum d’Acupuncture Symptomatique. Paris: Librairie Maloine SA.

[lxiii] Lewith GT, Lewith NR (1984) Modern Chinese Acupuncture - 2nd Impression. New York: Thornson Publishers, Inc.

[lxiv] Lee JF, Cheung CS (1978) Current Acupuncture Therapy - 1st Edition. Hong Kong: Medical Book Publications.

[lxv] Mann F (1977) Scientific Aspects of Acupuncture. London: William Heinemann Medical Books Ltd.

[lxvi] McGarey WA (1974) Acupuncture and Body Energies. Phoenix, Arizona: Gabriel Press.

[lxvii] O’Connor, Bensky Dan (trans. & eds.) (1988) Acupuncture - A Comprehensive Text - 6th Edition. Seattle, Washington: Eastland Press.

[lxviii] Warren FZ (1976) Handbook of Medical Acupuncture. Van Nostrand Reinhold Company, Litton Educational Publishing, Inc.

[lxix] Wexu M (1975) The Ear - Gateway to Balancing the Body - A Modern Guide to Ear Acupuncture, 1st Edition. New York: ASI Publishers, Inc.

[lxx] Lewis-Fernandez R, Kleinman A (1994) Culture, personality and psychopathology. J Abn Psychol; 103: 67-71.

[lxxi] Fabrega H Jr (1991) Somatization in Cultural and Historical Perspective. Kirmayer LJ, Robbins JM, editors. Current Concepts of Somatization. Washington, DC: American Psychiatric Press.

[lxxii] Sharpe M, Mayou R, Bass C (1995) Concepts, Theories, and Terminology. Mayou R, Bass C, Sharpe M, editors. Treatment of Functional Somatic Symptoms. Oxford University Press, 3-16.

[lxxiii] Cimilli C (1999) Somatizasyonun toplumsal evrimi. Türkiye Klininikleri Psikiyatri Dergisi; 1: 34-43.

[lxxiv] Mayou R (1989) Illness behavior and psychiatry. Gen Hosp Psychiatry; 11: 307-312.

[lxxv] Pilowsky I (1977) Abnormal Illness Behaviour. England: John Wiley & Sons.

[lxxvi] Işık E (1996) Nevrozlar – Anksiyete Bozuklukları, Somatoform Bozukluklar, Dissosiatif Bozukluklar, Yapay Bozuk­luklar. Ankara: Kent Matbaa.

[lxxvii] Doksat MK (2002) Evrimsel Açıdan Antisosyal Kişilik Bozukluğu. Erden C, editör. 31 Ekim – 1 Kasım 2002 Antisosyal Kişilik Bozukluğu Sempozyumu. Çorlu: 600+200 Yataklı Mevki Asker Hastanesi, 11-16.

[lxxviii] Paris J (1996) Social factors in the personality disorders. New York: Cambridge University Press.

[lxxix] Paris J (1997) Social factors in the personality disorders. Transcultural Psychiatry; 34: 421-452.

[lxxx] Lasch C (1979) The Culture of Narcissism. American Life in the Age of Diminishing Expectations. New York:  Warner Books, 71-103.

[lxxxi] Ak İ, Sayar K (2002) Antisosyal kişilik bozukluğunda sosyobiyolojik etkenler. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 12: 155-158.

[lxxxii] Moncrieff J, Wessely S, Hardy R (1998) Meta-analysis of trials comparing antidepressants with active placebos. Br J Psychiatry; 172: 227-31; discussion 232-234.

[lxxxiii] Salamone JD (2000) A critique of recent studies on placebo effects of antidepressants: importance of research on active placebos. Psychopharmacology (Berl); 152: 1-6.

[lxxxiv] Khan A, Warner HA, Brown WA (2000) Symptom reduction and suicide risk in patients treated with placebo in antidepressant clinical trials: an analysis of the Food and Drug Administration database. Arch Gen Psychiatry; 57: 311-317.

[lxxxv] Quitkin FM, Rabkin JG, Gerald J, Davis JM, Klein DF (2000) Validity of clinical trials of antidepressants. Am J Psychiatry; 157: 327-337.

[lxxxvi] Vida S, Looper K (1999) Precision and comparability of adverse event rates of newer antidepressants. J Clin Psychopharmacol; 19: 416-426.

[lxxxvii] Puri BK, Tyrer PJ (1998) Sciences Basic to Psychiatry – 2nd Edition. Edinburgh: Churchill Livingstone, 287-301.

[lxxxviii] Duffy JC, Morrison DP, Peck DF (1998) Research Design, Measurement and Statistics. Johnstone EC, Freeman CPL, Zealley AK, editors. Companion to Psychiatric Studies – Sixth Edition. Edinburgh: Churchill Livingstone, 149-196.

AĞRI VE PSİKİYATRİ-3
NELER OLUYOR NELER...
 

Yorum

Already Registered? Login Here
Şu ana kadar herhangi bir yorum mevcut değil